從涼膈散的加減應(yīng)用看中醫(yī)的“上病下取”

王 琳，李 怡

（1.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

從涼膈散的加減應(yīng)用看中醫(yī)的“上病下取”

王 琳1，李 怡2

（1.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

涼膈散；“上病下取”；整體觀念

“上病下取”就是病變部位在上，而從下施治。《素問·五常政大論》說：“氣反者，病在上，取之下”，這是有關(guān)“上病下取”的最早記載。后來經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷充實(shí)和發(fā)展，現(xiàn)已成為一種行之有效的治療方法?！吧喜∠氯　迸c通常按疾病所在部位而因勢利導(dǎo)的方法不同，其是在整體觀念的指導(dǎo)下，依據(jù)人體經(jīng)絡(luò)臟腑的絡(luò)屬關(guān)系及氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)機(jī)理而治療的。現(xiàn)以涼膈散的加減應(yīng)用為例，來談?wù)劰P者對“上病下取”的膚淺體會。

1 涼膈散的組成及演變

涼膈散出自《和劑局方》，其組成為：大黃6 g，芒硝3 g，甘草 3 g，連翹 18 g，山梔 9 g，黃芩 9 g，薄荷 6 g，竹葉 6 g，蜂蜜15 g，屬清上泄下之劑，主治上、中二焦之熱邪熾盛。經(jīng)后世醫(yī)家臨證加減，使原方的應(yīng)用得到發(fā)展。如：張潔古以原方去硝、黃，加桔梗，治上焦諸熱而大便不實(shí)；岳美中以原方去硝、黃，加桔梗、石膏，清熱、利咽、透疹。筆者受此啟發(fā)，對熱郁胸膈、陽明腑實(shí)之證，按“上病下取”、以下為清之法，將原方藥量做了變動(dòng)，以大劑硝、黃急下蕩熱，使火熱之邪假陽明為出路，輔以連翹、梔子、黃芩清熱瀉火，兼以甘草調(diào)和諸藥，去甘緩之蜂蜜，涼散之竹葉、薄荷更增強(qiáng)其全方通下瀉火之功。在初步應(yīng)用中，收到了較好的效果。

2 病案舉例

例1：王XX，男，12歲，學(xué)生。發(fā)熱4天，以夜間為甚，伴頭暈，厭食。近3天咳嗽，吐黃黏痰，夾鐵銹色血塊，入院前2天，右側(cè)胸痛，每于咳嗽加重，大便兩日一行，尿短赤、色如濃茶。查體：體溫：39.5℃，急性熱病容，神清，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，右肺呼吸動(dòng)度減弱，右肩胛下叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及管狀呼吸音及細(xì)小濕啰音，余無異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：19×109/L，中性粒細(xì)胞：93%，淋巴細(xì)胞：7%，胸部X線片：右肺中葉致密陰影。診斷：右肺中葉大葉性肺炎。中醫(yī)證見：身熱多汗、咳嗽氣急、咳引胸痛、痰黃帶血、大便干稀交替、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，證屬痰熱阻肺、腑有熱結(jié)。當(dāng)瀉火祛痰、以下為清，方予涼膈散加減：大黃9 g，芒硝 12 g，梔子 9 g，連翹 30 g，蘆根 30 g，黃芩 12 g，瓜蔞 12 g，川貝9 g，甘草6 g。服后，連瀉十余次穢臭稀水樣便。次日，胸痛大減，呼吸平順，痰色變白。查體：右肺管狀呼吸音消失，尚聞少許小水泡音，舌脈如前，上方去芒硝，減大黃為6 g，連服2劑，體溫復(fù)常，胸痛消失，舌苔薄黃，脈滑無力，肺部體查無異常，胸片：僅殘存少許條索狀陰影，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.4×109/L，其中中性粒細(xì)胞：75%，淋巴細(xì)：25%，遂帶藥出院。

例2：王XX，男，45歲，農(nóng)民?？人园朐拢妊?天，始起惡寒、發(fā)熱、頭痛、骨楚，曾先后用阿奇霉素、左氧氟沙星及大量清肺止血中藥治療，未見效?，F(xiàn)午后潮熱，煩躁不眠，咳血不斷，或滿口鮮血，或痰中帶血，胸痞腹?jié)M，小便短赤，大便燥結(jié)。既往：有慢性氣管炎病史（否認(rèn)結(jié)核）。查體示，體溫：38.6℃，熱病容，雙肺呼吸音粗，左肺底偶聞干濕啰，余無異常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12×109/L，中性粒細(xì)胞：78%，淋巴細(xì)胞：22%；胸透：兩肺紋理增重。診斷：支氣管擴(kuò)張咳血。入院后，因青霉素、先鋒類過敏，故請中醫(yī)診治。證見：舌紅、苔黃燥、脈沉、滑、數(shù)。參合上證，乃風(fēng)寒襲表，入里化熱，肺熱腸燥。當(dāng)“上病下取”、通下瀉火，方用涼膈散加減：玄明粉15 g，生、制大黃各6 g，梔子10 g，黃芩10 g，全瓜蔞30 g，生地15 g，生草6 g。服藥2劑，大便連瀉3次，咳血即止，潮熱漸去，唯咳嗽不減，舌尖紅，苔薄黃，中光剝，脈稍滑、數(shù)。此為邪熱方退，陰液虧損。當(dāng)滋陰潤肺，擬沙參麥冬湯加味：南、北沙參各12 g，花粉12 g，生扁豆20 g，玉竹15 g，冬桑葉9 g，麥冬30 g，地骨皮30 g，生草6 g。4劑后，諸癥盡除，臨床痊愈。

例3：李XX，男，66歲，干部。患者2小時(shí)前，突覺頭痛、頭暈、眼花，旋即昏蒙跌倒，不省人事，口眼歪斜，舌強(qiáng)不語，右側(cè)半身不遂，急送入院診治。既往：素體肥胖，患高血壓8年，近1個(gè)月來，常覺頭暈、四肢發(fā)麻。查體：體溫38℃，脈搏94次/分，呼吸25次/分，血壓190/110 mmHg，急重病容，被動(dòng)臥位，神志昏迷，面紅氣粗，喉間痰鳴，左側(cè)瞳孔稍小，對光反應(yīng)遲鈍，口角向左歪斜，頸稍強(qiáng)直，兩肺滿布鼾鳴，心律齊，心界向左擴(kuò)大，二尖瓣區(qū)可聞Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟、膨隆、腸鳴音低下，霍夫曼氏征、巴彬氏征陽性，右側(cè)上、下肢弛緩性癱瘓。診斷：高血壓腦溢血。入院后，經(jīng)西醫(yī)脫水、降壓、吸氧、防感染治療，患者出現(xiàn)高熱（39.6℃），急請中醫(yī)會診，證見昏聵不語，身熱腹?jié)M，痰聲轆轆，舌紅，苔黃燥，脈弦、滑、洪、勁。此乃火郁上焦，痰蒙清竅。當(dāng)通下瀉火，滌痰開竅，遂用涼膈散加減：芒硝9 g，大黃 10 g，梔子 9 g，連翹 15 g，黃芩 9 g，膽星 6 g，菖蒲 6 g，甘草6 g，上藥以胃管導(dǎo)入，一劑后瀉下黑褐色大便小半盆，體溫降至38℃，血壓170/110 mmHg，神志漸清。服2劑后，體溫降至37.5℃，血壓160/100 mmHg，患者已知冷暖，索要飲食，但語音不清，仍舌紅，苔黃，脈弦、滑、數(shù)。此乃肝陽未平，痰熱未清，又?jǐn)M平肝潛陽，清熱化痰之劑：生石決明20 g，生牡蠣15 g，鉤藤15 g，黃芩 9 g，膽星 6 g，川貝 9 g，桑寄生 15 g，甘草 6 g，連服 2劑，體溫如常（37 ℃），血壓穩(wěn)定（160/90 mmHg），遂出院療養(yǎng)。

3 討論

上舉3例，所患之病各不相同，但都具熱郁胸膈、陽明腑實(shí)之征。筆者在“上病下取”法則的指導(dǎo)下，異病同治，用涼膈散加減通腑瀉火，均取得滿意的療效。其體會如下。

3.1 整體觀念是“上病下取”的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人體的各個(gè)部分是不可分割、相互聯(lián)系、相互影響的。人體以臟腑為中心，通過經(jīng)絡(luò)溝通上、下、內(nèi)、外，把五臟六腑、四肢百骸、五官九竅聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)的整體。所以診治疾病都要從整體出發(fā)，不僅要考慮一臟一腑的病理變化，還必須注意臟腑間的傳變和影響。這樣才能把握住病變的全局，恰如其分地應(yīng)用“上病下取”。

如例1、例2起病同為肺熱證，肺與大腸相表里，痰熱阻肺，肺氣不降則腑氣不行，大腸熱結(jié)不通，即成“痰熱阻肺、腑有熱結(jié)”之證。此時(shí)，邪熱不得外泄，反上蒸使肺熱更甚。當(dāng)清熱瀉火以治其本，方用涼膈散加減，重用硝、黃急下蕩熱，佐以清熱化痰之品，使結(jié)去腑通，肺熱外泄，故有通下清上之功。在這里臟病及腑，其本在肺（居上），而通腑治肺，以下為清，正說明“上病下取”是以整體觀念為基礎(chǔ)的。

3.2 辨證施治是“上病下取”的關(guān)鍵

辨證施治是中醫(yī)診治疾病的重要原則和方法，也是“上病下取”能否成功的關(guān)鍵。因?yàn)樵谌魏渭膊“l(fā)展過程中，正與邪、陰與陽以及臟腑間的關(guān)系都在不斷地運(yùn)動(dòng)變化著，所以治療措施應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，具體情況具體分析，只有這樣才能“藥中病的、效如桴鼓”。

如例3屬中風(fēng)，入臟入腑證。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》：“血之與氣，并走于上，則為大厥”，“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”的理論，大厥是由肝風(fēng)進(jìn)一步發(fā)展而成。葉天士認(rèn)為：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，挾痰火上擾，形成上實(shí)下虛的危急癥候。治療上理應(yīng)平肝潛陽、息風(fēng)化痰。但該患者昏聵不語，喉間痰鳴，舌紅、苔燥、脈弦、滑、洪、勁，細(xì)審其證，乃火郁上焦，痰蒙清竅。當(dāng)瀉火滌痰，急則治標(biāo)。若墨守成規(guī)，一味平肝息風(fēng)則杯水車薪，藥不勝病。在此關(guān)鍵時(shí)刻，如何伏其所主，先其所因，是至關(guān)重要的。只有采用通腑瀉火之法，才可制止風(fēng)火相扇，血熱妄行之勢。據(jù)此，“上病下取”，以涼膈散加減通下瀉火，滌痰開竅，僅用藥一劑，遂使神志轉(zhuǎn)清。此后，據(jù)證情擬平肝、清熱之劑，緩病治本，患者很快體溫正常，血壓穩(wěn)定。可見施行“上病下取”原則時(shí)，只有明辨虛實(shí)，通常達(dá)變，方能洞見癥結(jié)，出奇制勝。

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1671-1246（2010）24-0133-02