肝左葉血管瘤誤診為外傷性肝破裂肝包膜下血腫1例

丁連發(fā) ，楊清濤 ，洪燕敏 ，李小廷 ，井連平

（1.天津醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)教研室，天津 300070；2.天津市公安局東麗分局）

在法醫(yī)臨床實(shí)際工作中肝外傷包膜下血腫案例并不少見，根據(jù)CT等?？梢宰龀雠袛?，但肝血管瘤等病變與肝外傷包膜下出血具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，給診斷和鑒別診斷帶來了困難?，F(xiàn)將肝左葉血管瘤誤診為外傷性肝破裂肝包膜下血腫1例報(bào)道如下。

1 案例資料

某女，38歲，2002年5月2日被人打傷后到某醫(yī)院就診?；颊叱~部右側(cè)皮下血腫、雙眼眶周鈍挫傷、顏面和頸部皮膚擦傷外，還有上腹壁挫傷。查體：右上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（+）。彩色多普勒提示：肝左葉實(shí)性腫物。B型超聲波檢查結(jié)果：肝臟左葉內(nèi)可見一8.0 cm×4.9 cm低回聲區(qū)，不均勻，邊界規(guī)則，內(nèi)緣包膜不完整，外緣向肝外凸出。CT顯示：肝左葉包膜下積液，小網(wǎng)膜囊積液。該醫(yī)院結(jié)合患者外傷史，診斷為肝破裂，肝包膜下血腫，但未行手術(shù)治療。在患者進(jìn)行法醫(yī)損傷檢驗(yàn)鑒定時(shí)，臨床檢驗(yàn)法醫(yī)閱CT片后，對(duì)臨床診斷結(jié)論提出異議，要求傷者行強(qiáng)化CT檢查。檢查結(jié)果顯示：CT平掃見肝左葉外側(cè)有一不規(guī)則低密度病灶，密度均勻，邊緣清楚，呈分葉狀，大小約5.0 cm×8.7 cm，病灶向內(nèi)下方突出于肝外。增強(qiáng)掃描：上述肝左葉病灶于動(dòng)脈期呈邊緣性結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化，于門靜脈期病灶強(qiáng)化范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，強(qiáng)化程度均明顯高于正常肝實(shí)質(zhì)，于肝實(shí)質(zhì)期病灶強(qiáng)化范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，密度趨向均勻，但密度峰值仍稍高于肝實(shí)質(zhì)。最后診斷為肝左葉巨大血管瘤。

2 討論

肝血管瘤大小各異，大者直徑可達(dá)10 cm以上，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面[1]。腫瘤被覆結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞。一般無臨床癥狀，達(dá)到一定大時(shí)出現(xiàn)腹部腫塊、肝區(qū)脹痛等不適。增強(qiáng)CT是診斷肝血管瘤的有效方法，即肝血管瘤有特征性CT表現(xiàn)，平掃時(shí)表現(xiàn)為類圓形低密度占位性病變，密度比較均勻，與周圍肝實(shí)質(zhì)界限清楚。增強(qiáng)掃描，其動(dòng)態(tài)變化表現(xiàn)出其特征性：注射造影劑后即刻掃描，見腫瘤邊緣呈現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)現(xiàn)象，其密度明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，持續(xù)時(shí)間可達(dá)2min以上。增強(qiáng)延遲掃描見其向中心擴(kuò)散，約5~10min，中心部完全被填充，此時(shí)腫瘤與周圍肝組織變?yōu)榈让芏?。肝包膜下血腫，即肝實(shí)質(zhì)表面因外傷破裂，但因包膜完整，血液聚集在肝包膜與肝表面之間[2]。CT檢查也有很高的診斷價(jià)值。首先它為新月形或雙凸透鏡形的低密度影像，邊界清楚，相應(yīng)部位的肝實(shí)質(zhì)受壓變平。應(yīng)該引起注意的是，增強(qiáng)掃描后不出現(xiàn)強(qiáng)化現(xiàn)象。肝血管瘤與肝包膜下血腫，雖然二者發(fā)生的位置都位于肝包膜下，CT平片都表現(xiàn)為低密度、占位性病變，但因病理基礎(chǔ)不同，其形狀，特別是在行增強(qiáng)CT檢查時(shí)就會(huì)有不同的表現(xiàn)。

本案例中傷者外傷后行B超及CT檢查，在未進(jìn)行強(qiáng)化CT檢查的情況下，就將外傷和CT檢查中的影像學(xué)改變機(jī)械地結(jié)合在一起，因此造成誤診。在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中，外傷性肝包膜下血腫可以定為重傷，屬刑事案件。而本案例在除外肝包膜下血腫后，根據(jù)傷者皮下血腫、皮膚擦傷，只能定為輕微傷，屬治安案件。從本案例我們可以看到，臨床檢驗(yàn)法醫(yī)要具有高度的責(zé)任心，同時(shí)應(yīng)具有一定的醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)。在臨床診斷為肝包膜下血腫案例中，應(yīng)以強(qiáng)化CT作為其診斷、鑒別診斷和損傷鑒定的依據(jù)，避免鑒定失誤。

[1]崔春吉.肝海綿狀血管瘤的診斷與治療 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(7):1122

[2]顧曉東,何振平,馬寬生.肝包膜下血腫的診斷和治療 [J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,21(1):68