冠狀動脈介入術(shù)后股動脈入口封堵治療的評價

黨 群 高 陸 李永健 藺 宇 金 喆 張 萍 勾立新 徐 芳

冠狀動脈造影或介入治療（PCI）術(shù)后股動脈穿刺口的止血，是困擾臨床醫(yī)生的難題。目前采用止血的方法很多，如傳統(tǒng)手壓、使用Angioseal和Perclose血管閉合器等，各種方法各有利弊，止血效果也不盡相同[1-2]。筆者應(yīng)用Boomerang血管封堵器對冠狀動脈造影或PCI術(shù)后患者的股動脈入口進(jìn)行封閉止血，并評價其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年5月—2008年10月在我院進(jìn)行冠狀動脈造影或PCI治療的患者275例，在術(shù)后應(yīng)用Boomerang血管封堵器（Cardiva Medical，美國）對股動脈入口進(jìn)行封閉止血。其中男183例，女92例，年齡（67.43±11.63）歲。體質(zhì)量指數(shù)為（23.44±7.36）kg/cm2。收縮壓（195.28±26.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（76.49±16.36）mm Hg。231例（84%）使用6 F血管鞘，44例（16%）使用7 F血管鞘。66例（24%）為冠狀動脈造影術(shù)后，209例（76%）為冠脈介入治療術(shù)后。

1.2 方法 冠狀動脈造影或PCI術(shù)后首先進(jìn)行股動脈造影，了解股動脈入口周圍動脈粥樣硬化的情況。（1）置入Boomerang血管封堵器。推送Boomerang血管封堵器進(jìn)入血管鞘管直至銀色手柄位置，向后拉展開止血傘，撤出血管鞘，繼續(xù)向后拉封堵導(dǎo)絲至出血停止，然后用固定夾在股動脈穿刺點(diǎn)皮膚表面固定封堵導(dǎo)絲。觀察有無出血，如果有持續(xù)動脈滲血，可調(diào)整封堵導(dǎo)絲方向，直至出血停止，重新在原位放置固定夾。（2）撤除Boomerang血管封堵器。在動脈穿刺口的上方，用手指壓迫股動脈，去掉固定夾，收回止血傘，將Boomerang血管封堵器撤出，繼續(xù)按壓直至出血完全停止，然后用彈力繃帶輕微加壓包扎。需根據(jù)術(shù)中肝素使用量決定拔除Boomerang血管封堵器的時間，術(shù)中使用3 000 U肝素1 h后拔除，術(shù)中使用6 000 U肝素2 h后拔除，術(shù)中使用9 000 U肝素3 h后拔除。拔出Boomerang血管封堵器仍需臥床并下肢制動4～6 h，老年和股動脈穿刺部位有明顯動脈粥樣硬化的患者適當(dāng)延長Boomerang血管封堵器在血管內(nèi)的留置時間和下肢制動時間。

1.3 術(shù)前和術(shù)中用藥 術(shù)前常規(guī)抗血小板聚集治療，術(shù)中冠狀動脈造影患者給予普通肝素2 000 U、冠脈介入治療患者給予肝素100 U/kg抗凝。

2 結(jié)果

2.1 封堵結(jié)果 操作成功270例（98%）。失敗5例中2例因?yàn)樵诓僮鲿r打開止血傘后退出封堵導(dǎo)絲時用力過大，將Boomerang血管封堵器整個拔出，導(dǎo)致操作失敗；2例為搬運(yùn)患者過程中封堵器脫落；1例是在置入Boomerang血管封堵器后仍出血不止，撤出后見止血傘有一半未打開。置入封堵器的操作時間為（17.25±12.83）s，撤除封堵導(dǎo)絲后壓迫止血時間為（14．38±6．32）min，患者臥床時間為（6．33±3．23）h。一次性封堵成功195例（71%），需調(diào)整封堵導(dǎo)絲方向方能完全止血（均為股動脈造影顯示在入口周圍有明顯動脈粥樣硬化）75例（27%）。

2.2 并發(fā)癥 局部淤斑94例（34%），局部出現(xiàn)直徑>6 cm血腫16例（6%），止血失敗改為手壓5例（2%），再次出血需壓迫>5 min 8例（3%）。

3 討論

經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行冠狀動脈造影或冠脈介入治療是許多醫(yī)院經(jīng)常采用的方式，術(shù)后對股動脈入口采取手壓方式止血有并發(fā)癥發(fā)生率高和患者不適等缺點(diǎn)，并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%～9%，使用血管閉合器的并發(fā)癥發(fā)生率，各種報道也不盡相同[3-6]。Boomerang血管封堵器前端為帶有可展開記憶合金止血傘的裝置，其后為外徑相當(dāng)于18 G針頭粗細(xì)的封堵導(dǎo)絲，放置后穿刺部位動脈平滑肌松弛并回縮，使動脈穿刺口回縮至封堵導(dǎo)絲大小，起到止血的作用。之后，待術(shù)中所用肝素代謝后，再收回止血傘，撤出封堵導(dǎo)絲，壓迫股動脈達(dá)到最終止血目的。

使用Boomerang血管封堵器成功率高，筆者操作成功率達(dá)98%。并發(fā)癥發(fā)生率低，局部淤斑常見，出現(xiàn)>6 cm的血腫僅6%，無大出血、腹膜后血腫、假性動脈瘤、肢體麻木、動靜脈瘺、局部感染和下肢動靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

使用Boomerang血管封堵器應(yīng)注意以下問題：（1）術(shù)前應(yīng)進(jìn)行股動脈造影，了解股動脈入口周圍動脈粥樣硬化的程度。對于有明顯動脈粥樣硬化的患者，由于動脈內(nèi)膜不光滑，封堵傘與動脈內(nèi)膜很難完全貼合，一次性封堵的成功率較低，置入后應(yīng)注意調(diào)整封堵導(dǎo)絲的方向，才能達(dá)到完全止血的目的。（2）Boomerang血管封堵器置入過程中，在打開止血傘退出封堵導(dǎo)絲時不要用力過大或過猛，否則會將Boomerang血管封堵器整個拔出，導(dǎo)致操作失敗。（3）Boomerang血管封堵器置入后，如果仍有線狀出血，可在調(diào)整封堵導(dǎo)絲方向的同時配合手壓，待血止后松開手壓并固定封堵導(dǎo)絲。Boomerang血管封堵器的優(yōu)點(diǎn)：（1）封堵器置入操作簡單，僅需十余秒鐘即可完成。（2）不易形成血腫硬結(jié)，因封堵后存留的封堵導(dǎo)絲可將部分出血引流至體外。（3）術(shù)后體內(nèi)不留任何異物，可短期內(nèi)對同一動脈反復(fù)穿刺。（4）在封堵導(dǎo)絲未撤出之前，如需要再次介入，可沿封堵導(dǎo)絲再次置入鞘管。Boomerang血管封堵器的缺點(diǎn)：（1）需要二次操作拔出封堵導(dǎo)絲并壓迫，增加了操作的復(fù)雜性。（2）需術(shù)中所用肝素代謝后，才能二次操作拔出封堵導(dǎo)絲并壓迫，相對延長了患者的臥床時間。（3）費(fèi)用較高，使很多經(jīng)濟(jì)較困難的患者無法使用。

使用Boomerang血管封堵器對冠脈造影或冠脈介入治療術(shù)后患者股動脈入口進(jìn)行封堵止血治療是安全有效的，操作簡便，止血成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為常用股動脈入口止血器械使用。

[1]Berry C,Kelly J,Cobbe SM,et al.Comparison of femoral bleeding complications after coronary angiography versus percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2004,94(3):361-363.

[2]Popma JJ,Satler LF,Pichard AD,et al.Vascular complication after balloon and new device angioplasty[J].Circulation,1993，88(4):1569-1578.

[3]Martin JL,Pratsoa A,Maqarqee E,et al.A randomized trial comparing compression,Perclose Proglide and Angio-Seal VIP for arterial closure following percutaneous coronary intervention:the CAP trial[J].Catheter Cardiovasc Interv,2008,71(1):1-5.

[4]Arora N,Matheny ME,Sepke C,et al.A propensity analysis of the risk of vascular complications after cardiac catheterization procedures with the use of vascular closure devices[J].Am Heart J,2007,153(4):606-611.

[5]Legrrand V,Doneux P,Martinez C,et al.Femoral access management:comparison between two different vascular closure devices after percutaneous coronary intervention[J].Acta Cardiol,2005,60(5):482-488.

[6]Nikolsky E,Mehran R,Halkin A,et al.Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures:a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(6):1200-1209.