錢 峰

?

加強病歷檔案利用在醫(yī)療管理中的功效

錢 峰

福建省醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

在新的發(fā)展形勢下，病歷檔案的利用對醫(yī)療管理工作愈顯重要。如何用發(fā)展的思維來有效開展利用工作應引起人們的重視。文章簡述了病歷檔案對醫(yī)療管理的重要作用，提出了包括提高病案管理人員能力在內的探索性思路，以期更好地做好病歷檔案的利用和對醫(yī)療管理的促進工作。

病歷檔案 管理 利用

隨著近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術的發(fā)展，病案管理學已成為新興的學科，并在實踐中有了長足的發(fā)展，病案管理工作也受到了重視。對醫(yī)院管理工作來說，病案利用與管理是一個極其重要的組成部分。隨著醫(yī)療機構改革的深入和人民群眾健康意識與法律意識的不斷增強，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》的施行徹底改變了以往除醫(yī)務人員外，利用者和患者本人只能復印病歷檔案中出院小結、長短醫(yī)囑單等主觀病歷，其他客觀病歷內容不能查閱或復印的狀況。該條例第十條從法律角度闡明了在醫(yī)療管理中病案利用人員“有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！辈还苁轻t(yī)療統(tǒng)計、專業(yè)研究、醫(yī)療評價、醫(yī)院管理評審還是解決醫(yī)療糾紛，都需要利用病案作為基本依據(jù)。因此，為完善醫(yī)療管理，醫(yī)院檔案部門逐步加大病歷檔案信息資源的開放與利用力度。病案中極其豐富的醫(yī)療信息，在保證醫(yī)患雙方利益的同時最大程度地開放和共享，將大大促進醫(yī)療機構和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1 醫(yī)療管理中病歷檔案利用的趨勢和要求

1.1 病歷檔案利用人群成倍擴大

《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第26條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、治療的知情權利?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！币虼?，病案不是單純的醫(yī)療活動記錄。利用者不僅有醫(yī)院內部工作人員，而且擴大到與醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療關系的人員、政府行政部門(公、檢、法)、醫(yī)療保險、企事業(yè)單位的管理人員、醫(yī)學科學、社會科學研究人員等均可成為病案的實際利用者。據(jù)統(tǒng)計，我省某三甲醫(yī)院每年利用病歷檔案的人次以140%的速度增長，相關單位部門調用病案數(shù)量以每年近125%的速度增長。

1.2 病歷檔案利用目的多樣化

病案不僅有利于患者了解病情、醫(yī)療費用，隨著病案“陽光化”和“舉證責任倒置”的實施，病案還具備了更多的法律意義。病案既是涉案理賠和醫(yī)療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的重要法律依據(jù)，并在涉及公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利方面的問題上提供第一手資料和原始證明。在社會價值方而，其為疾病流行監(jiān)測控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預防保健、計劃生育、地方病及職業(yè)病防治等提供有關數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應有的信息支持、儲備與利用功能。病案詳細記錄了有關疾病的狀況、診療過程和結果，是醫(yī)務人員勞動和智慧的結晶，也是難得的醫(yī)學研究素材，同時對醫(yī)院的醫(yī)務質量、效率等也是不可缺少的評價依據(jù)，是進行醫(yī)療工作決策和制定科學工作計劃的基礎，病案信息的廣泛利用同時也為醫(yī)院競爭提供必要的信息來源和技術支撐。

1.3 病歷檔案利用已具備網(wǎng)絡化的基礎和要求

以往病案利用多采用手工檢索與摘錄，現(xiàn)今電子病歷的廣泛應用，使得病案檢索實現(xiàn)了計算機網(wǎng)絡化。但以個人為單位，一人一案是病案最為顯著的特點。它的形成周期長，保存分散。病案材料分散在不同的醫(yī)院之中。醫(yī)院病案管理努力的目標，就是有效地保證每個人病案的完整性和系統(tǒng)性。因此，醫(yī)院一方面要注意本院病案的累積，一方面要通過完善網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)，對有關醫(yī)院的同一病人的病案信息進行整合，醫(yī)務人員根據(jù)相應的權限，能夠隨時在醫(yī)院各個授權終端進行檢索查閱，提高病案使用效率，為醫(yī)療、科研、教學提供優(yōu)越的檢索與利用條件。病案信息交流網(wǎng)絡化能幫助醫(yī)務人員迅速、直觀、準確地了解患者以前治療及檢查的準確資料，醫(yī)生利用網(wǎng)絡進行遠程會診，縮短確診時間，實現(xiàn)了異地醫(yī)療資源共享。同時建立起醫(yī)院與疾病控制中心、社會保險系統(tǒng)等聯(lián)動協(xié)作網(wǎng)，互換信息，網(wǎng)絡化管理模式不斷推動醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理。

2 加強醫(yī)療管理，提高病歷檔案利用率的解決辦法

2.1 加快病歷檔案的開放利用

《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，各項政策紛紛出臺。隨著眾多媒體、醫(yī)者、患者對病歷檔案的廣泛關注，病案利用人群不斷擴大，病案利用目的日趨復雜化、禮會化?？墒鞘軅鹘y(tǒng)管理觀念的影響，大部分病案科室仍存在著重保管、輕利用的現(xiàn)象，甚至有些利用價值很高的病案，長期被束之高閣，造成信息資源的嚴重浪費。為適應“舉證責任倒置”對醫(yī)務工作尤其是對病案工作提出的新要求，醫(yī)療管理部門要順應形勢制定病歷檔案開放利用規(guī)定，在不妨礙保密制度和不產(chǎn)生消極作用的情況下盡可能地提供利用者所需信息，更好地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求。病案管理員可以通過開放式的管理網(wǎng)絡，加強橫向聯(lián)系，運用高科技手段對病案信息進行處理與分析，積極編研開發(fā)和利用適應各層面的病案信息，主動為醫(yī)療、教學、研究、預防等各方面提供專業(yè)化、個性化的服務，打破“病案管理=記錄管理”的固化身份。

2.2 建立病案利用工作制度

病案利用制度的建立，應嚴密簡明，便于執(zhí)行。病案管理部門應根據(jù)利用單位及個人的不同需求，做好病案的分級管理，使病案信息的提供利用有章可循，對暫不可公開的病案，應取其可利用內容，做到限時間、限地點、限范圍、限人員利用。應制定快捷的使用流程，如：四川省某醫(yī)院實行了一卡通的措施，對每一位患者都辦理個人就診卡。復診患者只要出示該卡，在掛號處就能從醫(yī)院管理系統(tǒng)中調出相關個人信息，不僅縮短了病案查詢的程序和時間，病案調用也更快捷。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》，對可開放利用的病案，應制定病案利用制度。病案查閱由專人負責管理；除再轉住院病人的病案外，其他病案不得外借；外借病案應做好跟蹤工作，利用醫(yī)院內信息系統(tǒng)完整記錄病人信息、科別、借閱日期、歸還日期及借用醫(yī)師姓名等資料。對于科研及其他用途的病案應填寫“調閱病案申請單”，病案除提供病人醫(yī)療或教學使用外不得拿出病案室。所有送到門診或病房及其它部門的病案，都要有追蹤措施，以表明病案的去向。如采用示蹤卡、登記本、條形碼計算機示蹤系統(tǒng)等方法。所有借出的病案都要按時收回，并有嚴格的借閱制度。對患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險公司、公安司法機關等只要出具患者(代理人)、機構或者單位有效的身份證明材料，并填寫“復印病案資料登記表”，復印件經(jīng)雙方核對無誤后，加蓋確認章后生效；病案管理者與利用者要確保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者離開之前，應仔細檢查翻閱被利用過的病案和文件，發(fā)現(xiàn)問題及時查處。

2.3 從病歷檔案硬件建設提高使用率

經(jīng)過大量的病案管理實踐表明，病案使用存在循環(huán)過程，即病案建立—活動性病案—使用率低至非活動性病案—不再使用—超過保存年限—被銷毀。任何醫(yī)院，即使有足夠的空間儲存病案，應區(qū)分活動性與非活動性病案，這樣可以減少日常管理，降低工作量，如縮小活動區(qū)域，提高歸檔及檢索速度和安全保護等?；顒有圆“傅氖褂脩龊谜{查，根據(jù)可靠數(shù)據(jù)進行歸檔，可在病案封面上以年度做標記并以不同顏色表示，以便在選擇時清晰醒目。然后可將非活動性病案放在專用庫房，與活動庫房相區(qū)分。

2.4 建立完善電子病案系統(tǒng)

電子病案應該是指通過電子計算機技術進行管理的病案信息的總和。依靠電子計算機進行管理，簡稱EMR。將傳統(tǒng)紙質病案完全數(shù)字化，并超越紙質病案管理模式，提供電子存儲、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等功能的全新的病案管理模式，具有信息共享、預警、醫(yī)療信息資料庫的支持作用等，醫(yī)院應在HIS系統(tǒng)建設和完善的同時加強電子病歷的推廣使用。制定符合本醫(yī)療系統(tǒng)的電子病案資料認證和使用規(guī)定。

2.5 重視信息反饋，完善病案利用工作

建立病案利用的反饋機制，可以及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足，不斷完善利用服務內容，提高病案利用率。首先要勤于分析利用者的情況和利用效果，做好用戶各類信息登記。統(tǒng)計、分析、研究利用對象、利用率，總結利用工作的規(guī)律，快速提升病案管理利用職能，在編研過程中主動與相關部門協(xié)調，有針對性、有目的性地進行研究，主動將研究成果提供給相關部門，接收反饋信息，并為進一步開發(fā)利用病案信息資源提供依據(jù)，使病案信息由“死”變“活”，最大限度地為醫(yī)院、患者、社會及衛(wèi)生建設服務。其次，要勤于向利用者征求意見，包括管理人員的服務態(tài)度、業(yè)務素質、接待方式、基礎業(yè)務建設及建議等，使封閉式的單一服務向多元化開放性服務轉變，贏得利用者的信賴和尊敬。通過分析比較，掌握利用工作的規(guī)律，及時找出病案利用與需求的差距，采取措施進行相應的調整與有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科學性改進的方向發(fā)展。

2.6 提高病案管理人員素質

病案管理人員肩負著保護醫(yī)學信息和提供利用服務的職責，是利用制度的貫徹者，必須提高病案管理人員的綜合素質，持續(xù)不懈地進行檔案相關知識的培訓學習，豐富自身醫(yī)學基礎專業(yè)知識，還須加強醫(yī)學法律知識、社會心理、公共關系、計算機網(wǎng)絡技術應用等多學科的學習。跟蹤病案學理論動態(tài)，了解醫(yī)療新進展、主管部門的管理新政，在學習中不斷加強認識和處理病案開放利用和保密的關系問題，保護科研人員的知識產(chǎn)權，保護病人隱私，防止醫(yī)療信息被非法竊取，既要積極提供病案為社會各界服務，又要堅持保密原則，充分運用國家法律的權威性和約束力，使信息得到合理的保護。

病案利用服務領域正不斷延伸、拓寬，正確、合理地開放利用病所檔案信息資源。面對越來越突出的利用需求，病案的開放是一種趨勢，應確定和保證開放程度和開放范圍，在開放的同時對病案及其信息進行有效的保護，醫(yī)療管理者從加強管理意識出發(fā),從真實而完整的病案資料中獲取正確的醫(yī)療信息,更好地開展醫(yī)療活動，同時也推進衛(wèi)生檔案事業(yè)的發(fā)展，更好地保證和保護我國公民的生命健康權利。

[1] 王淑平,劉一強.病案的密級界定及管理[J].中國病案雜志,2003,(3):24.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條例度配套文件匯編[M].北京:中國法制出版,2002.

[3] 王發(fā)強,陳金宏,李曉雪,等.創(chuàng)建學習型醫(yī)院 實現(xiàn)跨越式發(fā)展[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(9):579.