藥物流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕的臨床分析

鐘力云

（常德市老年病醫(yī)院，湖南 常德 415000）

藥物流產(chǎn)簡稱藥流，因其安全，有效，方便，痛苦小，在臨床上廣泛使用，由于存在孕囊排出后蛻膜不能在短時間內剝離干凈，直接影響子宮收縮，導致流產(chǎn)后陰道出血時間延長，使內生殖器感染的機會增加，從而增加藥物流產(chǎn)不孕的機會。藥物流產(chǎn)后所引起繼發(fā)不孕的患者有逐漸增多的趨勢，藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕是指既往有藥物流產(chǎn)史，現(xiàn)有正常且未避孕的性生活2年以上，且希望盡快妊娠而未能再次妊娠者。作者回顧性分析本院178例藥物流產(chǎn)后引起繼發(fā)不孕的患者，分析引起繼發(fā)性不孕的原因，探討降低藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不允的具體措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選用2005年9月～2009年7月我院門診及住院就診的不孕癥患者178例，既往均有藥物流產(chǎn)史，未生育子女，男方精液常規(guī)檢查結果正常。行藥流的次數(shù)為1～4次，平均2.12±1.08次，其中行藥物流產(chǎn)1次者67例，2次或2次以上者111例。術后陰道出血時間6～20 d，平均(9.23±4.04)d，超過10 d者96例。術后再次清宮者23例，術后有腹痛發(fā)熱病史者12例。

1.2 檢查項目

診斷標準為藥流后未采取任何避孕措施連續(xù)兩年未受孕者。詳細詢問病史和既往史，全身體檢排除內外科疾病。婦科檢查包括，常規(guī)陰道分泌物檢查支原體(UU)和衣原體(CT)，細菌性陰道病(BV);血清TORCH檢查：包括風疹病毒 (RV)、巨細胞病毒(CMV)、單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型(HSV-1、HSV-Ⅱ)、弓形蟲(TOX)，內分泌五項(促卵泡生成素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、睪酮)，B超檢查子宮大小、子宮內膜、雙附件情況，輸卵管通液術或子宮輸卵管碘油造影以了解有無宮腔粘連及輸卵管通暢程度，部分患者進一步行腹腔鏡或宮腔鏡檢查。記錄探討藥流與不孕癥多種相關因素，進行回顧性分析。

2 結果

2.1 不同孕齡藥流后出血天數(shù)與清宮率的關系

從表1可見，藥物流產(chǎn)后出血時間長短與孕齡有關，孕齡越長，出血時間越長；清宮率越高。

表1 不同孕齡藥流后出血天數(shù)與清宮率

2.2 藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕者病原體感染的發(fā)生情況

藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕者各種病原微生物感染中以合并各種病原體感染十分常見，以衣原體感染率最高，為59.6%，支原體感染其次，為53.9%。178例患者藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的原因有盆腔感染性疾病史，末次妊娠產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥史，支原體感染史，藥物治療史，促排卵用藥史；藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕患者中，2次或2次以上藥物流產(chǎn)者占59.6%，出血時間超過10天者占53.9%。

3 討論

藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的病因中以感染引起輸卵管的粘連阻塞最為常見，其次為子宮內膜炎、宮腔粘連和盆腔炎性包塊，而感染途徑以陰道的上行感染為主，導致感染的主要病原體為生殖道的支原體和衣原體，其次為陰道的細菌。在臨床工作中于藥物流產(chǎn)術前治療陰道內各種病原體的感染，可有效減少術中或術后引起的上行感染，因此，積極預防和控制藥物流產(chǎn)前的陰道感染是降低藥物流產(chǎn)后繼發(fā)不孕發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)[1]。

盆腔感染性疾病史、末次妊娠產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥史及支原體感染史均可能是女性繼發(fā)不孕的主要危險因素。近年來，隨著婚前性行為的增加，除非意愿妊娠的機率增加外，潛在的生殖道感染或性傳播疾病的機率也隨之增加，而且很多感染是以亞臨床癥狀或隱匿狀況出現(xiàn)，婦女感染后不易覺察或未引起足夠重視，因而不孕的危險性也增加[2]。盆腔炎癥與手術損傷是導致盆腔粘連的重要因素，而宮腔操作史和藥物流產(chǎn)史可能增加盆腔炎、盆腔粘連的風險，增加繼發(fā)不孕的發(fā)生率。盆腔炎史是導致女性輸卵管性不孕的高危因素。因此，不孕癥的預防工作應加強預防盆腔感染及產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，提倡安全性行為，提高隱匿性生殖道感染對未來生育力長期潛在影響的認識。慢性盆腔炎具有難根治、易復發(fā)的特點，若長期使用抗炎藥物如抗生素治療炎癥，不僅會降低患者的自身抵抗力，而且反復用藥可能耐藥造成機體內菌群失調而加重婦科炎癥，并可進一步誘發(fā)輸卵管炎癥，甚至輸卵管堵塞，增加繼發(fā)不孕發(fā)生的危險性。促排卵藥通常用于排卵障礙及輔助生育技術的促排卵周期。目前在臨床上普遍存在的盲目濫用促排卵藥物有可能促進女性繼發(fā)不孕的發(fā)生。

長期的精神壓力使女性心理上存在自卑、焦慮和抑郁的情緒，可能影響多巴胺和去甲腎上腺素分泌，從而影響下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌，導致排卵障礙、輸卵管痙攣、宮頸黏液改變、盆腔淤血以及性功能障礙，造成不孕或影響不孕的治療[3]。

頻繁地接觸男性的精液，容易激發(fā)體內產(chǎn)生抗精子抗體，能抑制精子穿透宮頸粘液，抑制精子獲能、頂體反應，減少精子存活率而降低受孕能力。還可以活化巨噬細胞，干擾受精卵的植入、著床而導致流產(chǎn)、不孕。頻繁性生活還可能導致生殖道損傷和感染，增加了精子抗原進入血液及精子與免疫活性細胞接觸的機會，從而刺激女性免疫系統(tǒng)產(chǎn)生循環(huán)或生殖道局部的ASA，最終影響女性的生育能力。若性生活衛(wèi)生意識不夠強，就更易引發(fā)生殖道感染，從而增加繼發(fā)不孕的危險性。因此，適度性生活頻率是預防女性繼發(fā)不孕的有效措施之一。

采取避孕(主要為避孕套避孕)可能是繼發(fā)不孕的保護因素。使用避孕套是輸卵管性不孕的重要保護因子，并認為其在減少非意愿妊娠的同時也減少了盆腔感染性疾病的危險，進而減少輸卵管性不孕的機率。因此，采取避孕套避孕可有效的降低女性繼發(fā)不孕的發(fā)生。本研究結果顯示文化程度高可能是女性繼發(fā)不孕的保護因素。因此，較高的受教育水平可以提高女性生殖系統(tǒng)和心理情緒上的自我保健意識，減少盆腔感染的機會和女性不孕的發(fā)生。

綜上所述，繼發(fā)不孕的危險因素有盆腔感染性疾病史、末次妊娠產(chǎn)后或流產(chǎn)后并發(fā)癥史、支原體感染史、藥物治療史、促排卵用藥史、每月性生活次數(shù)及精神壓力，而避孕(主要為避孕套避孕)措施和文化程度為保護因素。因此加強盆腔感染的預防和治療，嚴格掌握促排卵藥物的適應征，重視生殖健康以及避孕知識的宣傳教育，提高文化程度，緩解精神壓力，避免婚前性生活有助于減少女性繼發(fā)不孕的發(fā)生。

[1]Wagman I,Levin I,Kapustiansky R,et al.Clomiphene citrate vs.letrozole for cryopreserved-thawed embryo transfer:a randomized,controlled trial[J].J Reprod Med,2010,55(3-4): 134-138.

[2]Hamy AS,Mayenga JM,Grefenstette I,et,al.A study comparing previous induced abortion rates in populations of newly delivered women and infertile women[J].Gynecol Obstet Fertil,2008,36(4):395-399.

[3]賀豪杰,潘凌亞,黃惠芳,等.宮頸錐切術對宮頸上皮內瘤變患者妊娠及其結局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(8): 515-517.