神經(jīng)阻滯加中藥內(nèi)服治療帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察

河南洛陽東方醫(yī)院 1)疼痛科 2)皮膚科 洛陽 471003

帶狀皰疹(H erpes Zoster)是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病,因病毒損傷神經(jīng)常伴有劇烈的神經(jīng)痛。治療原則為止痛、消炎、抗病毒、防止局部感染。急性期止痛不佳會(huì)增加患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率,給病人帶來長(zhǎng)期的疼痛癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)神經(jīng)阻滯加中藥內(nèi)服治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的效果進(jìn)行觀察。

1 臨床資料

本組60例確診的帶狀皰疹患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(Ⅰ組) 30例和對(duì)照組(Ⅱ組)30例,所有病例都有沿相應(yīng)神經(jīng)走行呈帶狀分布的成簇皰疹,并伴有明顯的局部疼痛癥狀。所有患者均無嚴(yán)重的心腦血管疾病,無肝腎疾病。2組間性別、年齡、體質(zhì)量及中醫(yī)辨證差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1、表2。

表1 病人一般特征

表2 中醫(yī)辨證分型 (例)

2 治療方法

療程2周,2組患者均口服泛昔洛韋0.125 g,q8h。注射用重組人干擾素α-2a 100萬U,肌內(nèi)注射,1次/d,連續(xù)10 d。

2.1 神經(jīng)阻滯 2組均用該法。藥用0.5%左布比卡因4 m l、2%利多卡因5 m l、曲安奈德注射液25 mg、甲鈷胺注射液1mg、維生素B6注射液200 mg用0.9%注射用生理鹽水稀釋至20 m l(稱鎮(zhèn)痛液)。根據(jù)神經(jīng)病變的部位不同,用相應(yīng)的神經(jīng)阻滯方法。肋間神經(jīng)從病變的上一支到病變的下一支依次阻滯,穿刺方法[1]:穿刺點(diǎn)選在肋骨角處,常規(guī)皮膚消毒,左手拇、食指固定肋骨,右手持接5號(hào)球后針頭的注射器,在拇食指間垂直刺入皮膚直達(dá)骨面后,穿刺針頭在滑動(dòng)的過程中始終不離開骨面。當(dāng)穿刺針有落空感時(shí),表明針到達(dá)肋骨下緣。再向下滑入約3 mm,即達(dá)肋下溝內(nèi)。回吸無氣、無血,每點(diǎn)注入鎮(zhèn)痛液2～3 m l。然后沿阻滯線皮下連續(xù)浸潤(rùn)阻滯,每人每次鎮(zhèn)痛液總量不超過20 m l。上肢臂叢神經(jīng)區(qū)域的病變行前斜角肌間隙臂叢阻滯?；颊呷フ硌雠P位,頭略后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè),手臂貼在體側(cè)。囑患者做抬頭動(dòng)作,以顯露胸鎖乳突肌及其后緣的前中斜角肌,在前中斜角肌之間觸及肌間溝,沿此溝在相當(dāng)于C6橫突水平處作為穿刺點(diǎn)。用7號(hào)穿刺針朝對(duì)側(cè)腋窩(即向內(nèi)、向后、向下)或向?qū)?cè)腳跟方向穿刺,出現(xiàn)異感或觸及C6橫突,回吸無血及腦脊液,注入鎮(zhèn)痛液20 m l。上述治療每周2次。頭面部三叉神經(jīng)區(qū)域的病變,行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。藥物一般用0.125%左布比卡因或1%利多卡因注射液6 m l。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯時(shí),病人去枕平臥,頭略后伸。醫(yī)者站在病人頸部的側(cè)面,首先找到環(huán)狀軟骨(在胸鎖關(guān)節(jié)上2～3 mm),以食指和中指向環(huán)狀軟骨側(cè)方滑動(dòng),向下觸摸確認(rèn)C6橫突結(jié)節(jié)(夏桑亞克結(jié)節(jié)),此時(shí),頸動(dòng)脈在手指的外方,氣管在手指的內(nèi)側(cè)。用22G短針穿刺,觸及結(jié)節(jié)外窩,回吸無血液與腦脊液時(shí)注入局麻藥。需預(yù)防藥物注入血管內(nèi)。有可能發(fā)生喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯,向病人解釋清楚,不需做其他處理。禁止同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。術(shù)后觀察20 m in,生命體征穩(wěn)定后方可離院。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1次/d,連續(xù)10次。

2.2 中藥內(nèi)服 Ⅰ組用該法。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]及治療用藥:水皰初起,灼熱疼痛,數(shù)目不多,四肢困倦,胃納差,小便黃,大便溏,舌紅苔黃膩脈數(shù),為濕熱困阻,治宜清熱利濕、解毒止痛。方用利濕解毒湯加減,藥物:金銀花18 g,板蘭根20 g,土茯苓20 g,生地黃15 g,滑石12 g,黃柏12 g,陳皮12 g,枳殼12 g,紫草12 g,白花蛇舌草25 g,赤芍12 g,甘草3 g。大便稀爛不暢者去紫草、生地,加火炭母15 g,蒲公英15 g以助清利腸胃濕熱。水皰多而脹大,基底鮮紅,痛如火燎,夜寐不安,或水皰渾濁潰破,或伴膿皰膿痂,或伴發(fā)熱、頭痛、全身不適、口干口苦、小便赤黃、大便干結(jié)、舌紅苔黃厚干、脈滑數(shù),為濕熱火盛,治宜清肝膽實(shí)火、清熱利濕解毒,方用龍膽瀉肝湯加減,藥物:龍膽草12 g,梔子15 g,黃芩12 g,柴胡15 g,澤瀉15 g,生地20 g,板蘭根20 g,大青葉15 g,茵陳25 g,郁金15 g,車前子20 g,甘草4 g。伴高燒者,可加生石膏30 g,疼痛明顯者,加元胡12 g,丹參30 g,沒藥9 g,乳香9 g;皮損潮紅疼痛明顯,大便秘結(jié)不適加大黃10 g以瀉火通便,清熱破瘀;內(nèi)有食滯、濕滯者加枳殼12 g理氣以助水濕之運(yùn)化;發(fā)于頭面部者,去龍膽草、梔子加升麻6 g,魚腥草20 g以清陰明肺胃之熱;發(fā)于下肢者加牛膝9 g;發(fā)于腰部者加桑寄生12 g,杜仲9 g;發(fā)于上肢者加姜黃12 g以引經(jīng)。發(fā)病后期,水皰干燥結(jié)痂,但刺痛不減或減而不止,口干心煩,舌暗紅有瘀點(diǎn),苔薄白或微黃,脈弦細(xì),為氣滯血瘀,治宜活血化瘀、行氣止痛、清解解毒,方用活血散瘀湯加減,藥物:桃仁9 g,紅花9 g,雞血藤15 g,元胡12 g,香附12 g,陳皮12 g,柴胡12 g,郁金15 g,生地15 g,白芍20 g,丹皮12 g,甘草5 g,年老體弱屬脾虛的病人加山藥15 g,白術(shù)12 g,黨參15 g以健脾益氣;夜晚痛甚影響睡眠者加酸棗仁15 g,茯苓15 g,合歡皮20 g以安神止痛。每日一劑,煎服,早晚各服1次,連續(xù)服用14 d。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組病例治療前與治療后3 d、7 d、10 d、14 d疼痛改善情況,采用視覺模擬評(píng)分法(visualanalogue scale,VAS)評(píng)估疼痛程度。評(píng)分均在下一次神經(jīng)阻滯前進(jìn)行。4周后的療效:治愈:疼痛消失或偶有痛感,睡眠、日常生活正常;顯效:疼痛明顯減輕,睡眠、日常生活明顯改善;好轉(zhuǎn):仍有陣發(fā)性疼痛,但較以前減輕,睡眠、日常生活稍有改善;無效:疼痛,睡眠、日常生活狀況無改善。總有效率=(治愈率+顯效數(shù))/總病例數(shù)100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,劑量資料采用t檢驗(yàn),記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 疼痛改善情況 2組病人治療后3 d、7 d、10 d、14 d VAS評(píng)分均有不同程度的降低,但Ⅰ組下降的程度更為明顯,在7 d、10 d、14 dⅠ組評(píng)分與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表3。

表3 治療前后VAS評(píng)分變化 (±s)

表3 治療前后VAS評(píng)分變化 (±s)

與Ⅱ組比較,*P＜0.05

?

3.2 療程結(jié)束2周后療效 總有效率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 4周后療效比較 例(%)

4 討論

帶狀皰疹是病毒感染所引起的一種常見急性皰疹性皮膚病,本病常急性發(fā)作,因劇烈疼痛患者痛苦異常,神經(jīng)阻滯是治療帶狀皰疹常用方法之一,早期進(jìn)行神經(jīng)阻滯可緩解疼痛爆發(fā)和痛覺超敏,阻斷神經(jīng)疼痛的惡性循環(huán),阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo),使支配脊神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管擴(kuò)張,改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)皰疹愈合,明顯降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的發(fā)生率[3-5]。中醫(yī)辨證本病的發(fā)生,可因情感內(nèi)傷以致肝膽火盛;或因脾濕郁久、濕熱內(nèi)蘊(yùn),外受毒邪而誘發(fā),毒邪化火與肝火、濕熱博結(jié),阻遏經(jīng)絡(luò),氣血不通,不通則痛,故癥見灼熱疼痛;毒熱蘊(yùn)于血分則發(fā)紅斑;濕熱凝聚不得疏泄則起水皰。因此肝膽熱盛、脾濕內(nèi)蘊(yùn)為本病的實(shí)質(zhì),皮膚發(fā)生水皰、劇烈刺痛為主要特征。在辨證施治上,清熱利濕解毒以治其因,化瘀通絡(luò)理氣以治其果。本研究結(jié)果表明,中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高療效,病人耐受性良好,對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛有積極作用,值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

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