香港助產(chǎn)士完成的中孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查——回顧及評價

陳敏 陳立斌 梁德楊 Sahota Daljit Singh 馮德源 陳連偉 羅麗華 周慕貞 勞子禧 劉子建

(1 香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)系胎兒醫(yī)學(xué)中心,2 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科系,廣東 廣州 510120)

超聲是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形的主要篩查及診斷手段。目前,在許多發(fā)達國家,在孕18～23 周進行常規(guī)中孕期超聲檢查以對胎兒結(jié)構(gòu)畸形進行篩查已經(jīng)成為產(chǎn)前護理的一部分[1-3]。

中孕期超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的效能與幾項因素有關(guān),例如篩查時的孕周,操作者的技巧及經(jīng)驗,使用的儀器設(shè)備,以及有無重復(fù)檢查等[3-5]。超聲篩查主要由產(chǎn)科醫(yī)生和放射科醫(yī)生執(zhí)行,少有由助產(chǎn)士執(zhí)行的[6]。普通的中孕期超聲檢查給產(chǎn)科醫(yī)生及放射科醫(yī)生帶來了沉重的工作負擔(dān)。利用經(jīng)過訓(xùn)練的助產(chǎn)士對低危人群進行篩查可能是另1 個可行的替代方法。在中國人中很少有這方面的數(shù)據(jù)。在本院的部門里,經(jīng)過特別訓(xùn)練的助產(chǎn)士進行常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查已經(jīng)有7 年了。此項研究的目的在于回顧評價本院助產(chǎn)士對低危人群進行中孕期胎兒結(jié)構(gòu)畸形超聲篩查的經(jīng)驗。

1 材料與方法

這是1 個回顧性研究,自2000 年3 月至2007 年5 月,在本大學(xué)的附屬醫(yī)院所有的常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查均由受訓(xùn)的助產(chǎn)士執(zhí)行。助產(chǎn)士接受訓(xùn)練的內(nèi)容從婦產(chǎn)科超聲認證課程開始,隨后進行基礎(chǔ)的超聲檢查,包括孕周/生長檢查,檢查胎盤部位及羊水量,最后是形態(tài)學(xué)檢查。所有檢查均在母胎醫(yī)學(xué)專家監(jiān)督指導(dǎo)下進行。完成所有的訓(xùn)練課程后,在進行獨立的超聲檢查前,受訓(xùn)者還需要通過美國醫(yī)學(xué)超聲注冊機構(gòu)(ARDMS)的考試,并在ARDMS 注冊。

所有在本院預(yù)約登記產(chǎn)前服務(wù)的孕婦都根據(jù)與胎兒畸形相關(guān)的風(fēng)險因素進行識別。存在胎兒畸形高風(fēng)險的孕婦在合適的孕周時將直接轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專家作進一步的超聲檢查。余下的低風(fēng)險孕婦將在孕18～23 周間接受常規(guī)中孕期胎兒畸形檢查,一般盡可能預(yù)約在孕20 周。

所有檢查均以經(jīng)腹部方式進行,使用的超聲儀器包括配備5M Hz 凸陣探頭的Acuson 128 XP(Siemens M edical Systems, Mountain View , CA,USA),和配備C5-2M Hz 凸陣探頭的A TL 3000(Philips Medical Systems, Bothell, Wash, USA)。

每個檢查程序耗時約30 分鐘。所有檢查均按英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)設(shè)計的中孕期畸形檢查標(biāo)準(zhǔn)進行,并由內(nèi)部認同的程序監(jiān)督[7]。程序包括常規(guī)檢查心臟流出道、胎兒顏面部及嘴唇,手指和腳趾的計數(shù)雖然不是基本要求,但也會進行,腭部不是常規(guī)檢查項目,彩色多普勒也不是常規(guī)使用的,生物測量切面及其他解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)切面均保留作存檔。

如果檢查時的孕周不是合適的畸形檢查孕周時,孕婦將會被預(yù)約在1 個合適的孕周再次進行檢查。如果檢查沒有完全獲得需要的信息時,孕婦將會按不同的孕周,在第1 次檢查之后的1～3 周內(nèi)再次進行檢查。

懷疑或發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或軟標(biāo)志時,孕婦將會轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專家作進一步的評估。通常來說,有4 個轉(zhuǎn)診指征：①軟標(biāo)志；②懷疑胎兒畸形；③檢查雖然大致正常,但是有一些可疑的、散發(fā)的超聲表現(xiàn)需要專家會診；④其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲表現(xiàn)(見下文)。如果懷疑明顯的畸形,專家將會在檢查當(dāng)天或次日會診相關(guān)患者。專家將負責(zé)患者進一步的確診、咨詢及處理。必要時將會進行染色體檢查。

本院為胎兒醫(yī)學(xué)服務(wù)提供了專門的以網(wǎng)頁為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫質(zhì)控評價系統(tǒng)。所有存在胎兒畸形的病例,尤其是新病例都將會在每周的臨床例會上討論。只有當(dāng)妊娠結(jié)局已知后,病例才會被“關(guān)閉”。因此,在這個數(shù)據(jù)庫里,所有產(chǎn)前被診斷為胎兒畸形的病例是不可能會被漏掉的。

所有開始登記預(yù)約時愿意在本院分娩的孕婦接受了檢查,而其中超過80%的確在本院分娩。產(chǎn)科醫(yī)生或新生兒專家將根據(jù)先天畸形標(biāo)準(zhǔn)程序檢查所有在本院出生的新生兒。有畸形的新生兒都將轉(zhuǎn)介給新生兒專家作進一步的評估,相關(guān)病例在每月的圍產(chǎn)審計會議上匯報及總結(jié)。相關(guān)的表格將會常規(guī)送到本院的網(wǎng)頁主管以更新數(shù)據(jù)庫。分娩的電子訊息與新生兒結(jié)局都從醫(yī)院的臨床管理系統(tǒng)提取,每月均與本院的數(shù)據(jù)庫合并。上述的這些方法保證了所有的胎兒畸形都將在其母親出院前得到診斷。無論是產(chǎn)前或者出生后幾天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的畸形都可以在本院的系統(tǒng)內(nèi)找到。在以后才出現(xiàn)的畸形并不會記錄在當(dāng)中。

本院將通過郵件或電話與那些超過預(yù)產(chǎn)期3 個月而沒有在本院分娩的婦女聯(lián)系。所有聯(lián)系到的婦女將特別問及她們的妊娠及胎兒結(jié)局,以及胎兒是否在出生后發(fā)現(xiàn)畸形。失訪的婦女的妊娠結(jié)局認為是未知。為明確診斷及排除未被診斷出的畸形,對那些因胎兒畸形、死胎而終止妊娠的病例以及新生兒死亡病例,均進行尸體解剖檢查。

結(jié)構(gòu)畸形的定義明顯影響檢出率及假陽性率的計算。在研究中,將使用下面3 項原則：首先,有1 個或多個器官(系統(tǒng))受累的畸形胎兒分類為多發(fā)性先天畸形胎兒。1 個胎兒的同1 個器官系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)超過1個畸形時(如在心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)),這些畸形被認為是同1 個結(jié)構(gòu)畸形?；翁旱陌l(fā)生率是由畸形胎兒的數(shù)目除以總的胎兒數(shù)目來計算。檢出率是由檢出的畸形胎兒數(shù)目除以總的胎兒數(shù)目[8]。其次,所有的結(jié)構(gòu)畸形,無論它們的嚴重程度,臨床意義以及產(chǎn)前診斷的可能性,均被列入分析中[9]。最后,軟標(biāo)志被獨立分析而并不包括在畸形內(nèi)[10]。腦室擴張雖然也是軟標(biāo)志之一,但被看作是潛在的結(jié)構(gòu)畸形[11-13]。

單獨的生長受限、羊水異常(羊水過多、羊水過少)、胎盤增大、以及單獨的胎盤囊腫或包塊被分類為“其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲發(fā)現(xiàn)”,并不計算入檢出的結(jié)構(gòu)畸形中。僅是染色體異常而不伴有結(jié)構(gòu)畸形的病例也排除在結(jié)構(gòu)畸形的統(tǒng)計中。

按照Eurofetus 研究使用的標(biāo)準(zhǔn),超聲診斷也分為4 組[14]：

①真陽性

常規(guī)中孕期檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形,被母胎醫(yī)學(xué)專家確診,同時在產(chǎn)后檢查或尸體解剖時被證實。

②假陰性

在常規(guī)中孕期檢查中沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形,但在其后的檢查或出生后被發(fā)現(xiàn)。

③假陽性

常規(guī)中孕期檢查懷疑有結(jié)構(gòu)畸形,被母胎醫(yī)學(xué)專家確診,但沒有在出生后的檢查或尸體解剖時發(fā)現(xiàn)。

④誤報

常規(guī)中孕期檢查懷疑結(jié)構(gòu)畸形,但是其后母胎醫(yī)學(xué)專家做的超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。事實上,這些屬于真陰性的一部分[14]。這些病例列入分析,因為妊娠婦女在助產(chǎn)士檢查懷疑結(jié)構(gòu)畸形后,在母胎醫(yī)學(xué)專家會診之前承受了心理壓力。

統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS FOR WINDOWS 15.0軟件包(SPSS Inc., Chicago, IL, USA),主要的結(jié)果及檢出率均計算了95%可信區(qū)間。雙側(cè)P ＜0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在2000 年3 月至2007 年5 月的研究時間內(nèi),4位符合資格的助產(chǎn)士完成了13 882 例單胎孕婦的中孕期掃描,其中11 522 例(83%)在本院分娩。4 位助產(chǎn)士中,有3 位從事產(chǎn)科超聲檢查有11 年之久,有1位則從事了5 年。她們各自完成超聲掃描的例數(shù)分別為5 585 例、5 461 例、2 081 例、以及755 例。進行中孕期超聲檢查的平均孕周(標(biāo)準(zhǔn)差)為20.2 周(1.5 周)。

在13 882 例檢查中,有189 例(1.36%)在進行分析前被排除。其中包括132 例(0.95%)不知道確切妊娠結(jié)局的病例,49 例自然流產(chǎn)而沒有尸檢的病例,以及8 例因其他原因終止妊娠而沒有尸檢的病例(其中2 例為胎膜早破,1 例為重度子癇前期,1 例宮頸機能不全,1 例母親嚴重肝病,3 例在其他醫(yī)院因社會因素而終止妊娠的病例)。對剩下的13 693例病例進行進一步的分析。

其中有617 例(4.5%：617/13 693)胎兒轉(zhuǎn)介至母胎醫(yī)學(xué)專家進行進一步確診,他們的平均孕周(標(biāo)準(zhǔn)差)為21.4(1.6)周。轉(zhuǎn)診的指征包括：超聲軟標(biāo)志(433 例,70.2%)；可疑的胎兒結(jié)構(gòu)異常(134 例,21.7%)；其他一些不能構(gòu)成具體畸形的可疑的異常超聲表現(xiàn)(具體見后文)(13 例,2.1%)；以及其他非胎兒結(jié)構(gòu)畸形的異常超聲表現(xiàn)(20,3.1%,包括4 例羊水過少,12 例可疑胎盤病理情況,2 例子宮異常以及2 例生長異常)。其余的17 例(2.8%)則因其他的臨床原因而非超聲檢查異常而轉(zhuǎn)診。

在134 例因懷疑結(jié)構(gòu)畸形而轉(zhuǎn)診的病例中,有110 例真陽性, 20 例誤報, 4 例假陽性。110 例(82.1%)真陽性的具體情況總結(jié)在表1。20 例(14.9%)的誤報中,包括了3 例懷疑腹腔囊腫,1 例腹腔強回聲包塊,2 例懷疑腎臟畸形,8 例懷疑心臟畸形,1 例胸腔積液,1 例半椎體,4 例懷疑腦室擴張。4 例(3.0%)假陽性分別是懷疑腎囊腫,足內(nèi)翻,頸部囊腫以及多指。13 例因可疑異常超聲發(fā)現(xiàn)而非明顯結(jié)構(gòu)畸形而轉(zhuǎn)診的病例,包括了以下情況：可疑的后顱窩增寬(n=1),縮窄的側(cè)腦室后角(n=1),可疑的輕度唇裂(n =1),胎兒心臟顯示欠清(n=2),心臟大小不一致(n =1),左室流出道小(n=1),可疑的主動脈根部回聲失落(n=1),臍靜脈狹窄(n=1),臍帶插入部位附近的囊腫(n=1),小胃(n=1),胃內(nèi)高回聲點(n=1),膽囊明顯(n=1)。這些病例構(gòu)成了誤報的一部分。在433 例因發(fā)現(xiàn)超聲標(biāo)志物而轉(zhuǎn)診的病例中,10 例發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)異常。其中5 例由母胎醫(yī)學(xué)專家在妊娠中期診斷(表2)。例外還有115 例真陽性病例(18.6%)(表1)。

在中孕期結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果正常的13 076 例胎兒中,有65 例胎兒在出生后發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形。加上另外5 例發(fā)現(xiàn)有軟標(biāo)志但在中孕期檢查中漏診結(jié)構(gòu)畸形的胎兒,總共有70 例假陰性病例(5.4%)(表3)。這些病例中,有29 例(41.4%)的結(jié)構(gòu)畸形根據(jù)當(dāng)前檢查規(guī)程是難以發(fā)現(xiàn)的,包括單純的腭裂,多指以及室間隔缺損。其余10 例的結(jié)構(gòu)畸形,包括空腸閉鎖,食道閉鎖等通常在中孕期表現(xiàn)不明顯。另外,8例漏診的結(jié)構(gòu)畸形在產(chǎn)前超聲檢查中是難以發(fā)現(xiàn)的,例如1 側(cè)顏面短小、肛門閉鎖、或者先天性巨結(jié)腸等。6 例漏診的結(jié)構(gòu)畸形是一些小的畸形,如皮膚發(fā)育不全、先天性缺牙、降口角肌缺如等。剩下的17 例則都是一些應(yīng)該在中孕期被發(fā)現(xiàn)的大的結(jié)構(gòu)畸形。

表1 例行檢查發(fā)現(xiàn)并確診的胎兒畸形(真陽性)

總共有185 例胎兒及新生兒結(jié)構(gòu)畸形(115 例真陽性病例加上70 例假陰性病例)。研究人群中,胎兒畸形的發(fā)生率為1.35%,(185/13 693)；中孕期結(jié)構(gòu)畸形的檢出率為62.2%(115/185)(95%CI 55.2～69.2)；假陽性率是0.03%(4/13 508)(95%CI 0.00～0.06)；誤報率為0.24%(33/13 693)。如果只算中孕期可能被發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)畸形,那么檢出率為87.1%(115/132)。在不同的解剖系統(tǒng)中,畸形的檢出率相差很大。檢出率最高的是胸部畸形(100%),其次是泌尿系統(tǒng)畸形(90.9%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(82.3%),累及多系統(tǒng)的畸形(81.8%),心臟畸形(53.5%),顏面畸形(50%),骨骼肌肉系統(tǒng)畸形(44.8%), 消化系統(tǒng)畸形(40%), 皮膚畸形(25%),最低的是頸部畸形(0)。

表2 因發(fā)現(xiàn)超聲軟標(biāo)志而需轉(zhuǎn)診至至母胎醫(yī)學(xué)專家的433 例病例具體情況

3 討論

雖然最近文獻報道的數(shù)據(jù)顯示很多明顯的胎兒結(jié)構(gòu)畸形可以在早孕期通過超聲檢出,但檢查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的最佳時機仍然是中孕期。作為1 個日常的篩查,每1 個檢查都由母胎醫(yī)學(xué)專家來執(zhí)行是不現(xiàn)實的[15]。在許多醫(yī)院,這些篩查都由經(jīng)過訓(xùn)練的超聲技師執(zhí)行,很少由助產(chǎn)士執(zhí)行。助產(chǎn)士的專業(yè)訓(xùn)練是處理正常的妊娠分娩,超聲作為1 種常規(guī)檢查,助產(chǎn)士將此項技術(shù)應(yīng)用到他們?nèi)粘５墓ぷ髦惺呛虾踹壿嫷摹Ｒ驗橹a(chǎn)士熟悉妊娠期婦女的焦慮,需求及期望,與超聲技師相比,他們在日常工作中能更好地與孕婦溝通。事實上,在本院,除非檢查結(jié)果異常,執(zhí)行超聲檢查的助產(chǎn)士同時需要對到訪的患者解釋結(jié)果及作出相應(yīng)的處理[16]。因此,與超聲技師執(zhí)行超聲檢查,由助產(chǎn)士或臨床醫(yī)生再解釋結(jié)果相比,新技術(shù)與助產(chǎn)士的日常臨床工作無縫整合將能為孕婦提供更好的服務(wù)。

在筆者的研究系列中,總的胎兒畸形的發(fā)生率只有1.35%(185/13 693)。這可能與助產(chǎn)士處理的都是低危人群有關(guān)。另外,與其他研究不同,超聲軟標(biāo)志并未列為結(jié)構(gòu)畸形,其他單一的生長受限,羊水量異常,單一的胎盤病理情況等均未列入結(jié)構(gòu)畸形的計算中。

表3 在常規(guī)檢查中漏診的畸形胎兒(假陰性)

篩查最重要的是檢出率。文獻報道超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)畸形總的檢出率在14%～85%之間。部分原因可能是不同的研究系列對結(jié)構(gòu)畸形的定義不同,以及出生后的進一步證實是否徹底有關(guān)。由于有多種的審核系統(tǒng),在本院的系列中幾乎不會遺漏重要的結(jié)構(gòu)畸形。本院的研究所使用的結(jié)構(gòu)畸形的定義與歐洲的研究Eurofetus 相似,那是目前最大的1 個關(guān)于胎兒畸形篩查的前瞻性研究。在本院的系列中,常規(guī)篩查的檢出率是62.2%,如果只算有可能被檢出的主要結(jié)構(gòu)畸形,檢出率則為87.8%

。這個結(jié)構(gòu)優(yōu)于其他相似的研究, 例如Eurofetus(44%)以及Boyd 的研究(45.2%)[17]。

在70 例假陰性病例中,41.4%是一些罕見情況,不在常規(guī)的檢查程序的范圍中,一般是難以發(fā)現(xiàn)的。如果常規(guī)檢查的范圍擴展到手指和硬腭,以及對心臟進行彩色多普勒檢查,其中有部分假陰性病例是有可能被檢出的。

篩查檢查中,其次重要的是假陽性率或誤報率。假陽性或誤報需要進一步檢查,進一步處理,可導(dǎo)致不必要的焦慮。筆者的研究中,經(jīng)過訓(xùn)練的助產(chǎn)士非常善于鑒別哪些病例需要轉(zhuǎn)診。在134 例懷疑結(jié)構(gòu)畸形的胎兒中,110 例(82%)是真陽性,33 例是誤報,4 例是假陽性,假陽性率是0.27%。低的假陽性率可疑避免引起過多的患者焦慮。

轉(zhuǎn)診的主要指征是單純存在超聲軟標(biāo)志(3.2%)。在433 例因此而轉(zhuǎn)診的病例中,只有5 例在轉(zhuǎn)診檢查時發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形,而其中許多是不容易診斷的。如果單純的超聲軟標(biāo)志不作為轉(zhuǎn)診指征,將會增加5 例假陰性病例,將檢出率由62.2%降到59.5%, 同時, 可將總的轉(zhuǎn)診率由4.44%降到1.33%。至少在低危人群中,將需要轉(zhuǎn)診的指征由超聲軟標(biāo)志轉(zhuǎn)到關(guān)注多指,硬腭以及室間隔缺損等的情況,其成本-效益比可能會更高。

綜上所述,筆者的研究顯示由經(jīng)過訓(xùn)練的助產(chǎn)士執(zhí)行低危人群的常規(guī)形態(tài)超聲檢查是非常成功的,其假陽性率及誤報率均較低。單一的超聲軟標(biāo)志在胎兒畸形篩查中并無明顯作用,但卻構(gòu)成了病例轉(zhuǎn)診到專家的主要指征。雖然這個問題應(yīng)該通過1 個非特異的研究來評估,但可以認為因單一的超聲軟標(biāo)志而轉(zhuǎn)診的指征應(yīng)該進行修改。為了提高畸形胎兒檢出率,常規(guī)檢查應(yīng)該包括指(趾),硬腭,以及檢查心臟時常規(guī)使用彩色多普勒。

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