綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防中藥注射劑不良反應(yīng)的效果

張雪芳 張 敏 李 琛 蘇 敏

(江蘇省南京市中醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南京 210001)

目前,我國(guó)使用的中藥注射劑以清熱解毒、活血化瘀和補(bǔ)益類(lèi)為主,每年使用近 30億人次,但隨著中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)事件的頻發(fā),人們對(duì)中藥注射劑的安全性產(chǎn)生了前所未有的“信任危機(jī)”。我們認(rèn)為臨床醫(yī)務(wù)人員的合理用藥、預(yù)防干預(yù)是避免中藥注射劑出現(xiàn)問(wèn)題的關(guān)鍵,茲將綜合護(hù)理干預(yù)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009-01—2009-04本院心內(nèi)科、腦血管科、呼吸科住院期間使用中藥注射劑的患者 492例,男 293例,女 199例;年齡 46～91歲,平均(69.46±13.35)歲;≤60歲 104例,61～ 79歲 259例,≥80歲 129例;使用中藥注射劑 1種 415例,2種 72例,3種 5例;中藥注射劑品種有丹參注射液、丹紅注射液、燈盞細(xì)辛注射液、銀杏達(dá)莫注射液、痰熱清注射液、疏血通注射液、脈絡(luò)寧注射液、血塞通注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液、紅花注射液、苦碟子注射液、丹參酮注射液、金納多注射液、生脈注射液共 15種;使用頻次:丹參注射液 91次,丹紅注射液 29次,燈盞細(xì)辛注射液 81次,銀杏達(dá)莫注射液 24次,痰熱清注射液 78次,疏血通注射液 23次,脈絡(luò)寧注射液 56次,血塞通注射液 8次,醒腦靜注射液 48次,參麥注射液 8次,紅花注射液 44次,苦碟子注射液 7次,丹參酮注射液 40次,金納多注射液 5次,生脈注射液 36次;聯(lián)合使用情況:燈盞細(xì)辛注射液聯(lián)合醒腦靜注射液 9例、痰熱清注射液 8例、丹參酮注射液 3例、銀杏達(dá)莫注射液 2例,丹參酮注射液聯(lián)合生脈注射液 8例、血塞通注射液 7例、疏血通注射液 6例、紅花注射液 5例、銀杏達(dá)莫注射液 3例,痰熱清注射液聯(lián)合醒腦靜注射液 6例、丹參注射液 4例,丹參注射液聯(lián)合脈絡(luò)寧注射液 11例,丹參酮注射液、生脈注射液聯(lián)合疏血通注射液 3例,燈盞細(xì)辛注射液、生脈注射液聯(lián)合疏血通注射液 2例;療程 3～28 d,平均(13.21±4.87)d;均采用靜脈滴注方法給藥。

1.2 預(yù)防干預(yù)方法

1.2.1 嚴(yán)把藥物選擇和配伍關(guān) 非靜脈滴注制劑禁止靜脈滴注,根據(jù)藥品使用說(shuō)明和病情選擇適宜的溶媒,不混合配伍,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生非辨證施治、超范圍、超劑量和超濃度用藥及患者有使用禁忌證等情況及時(shí)提醒醫(yī)生,避免醫(yī)生不合理使用中藥注射劑。

1.2.2 嚴(yán)把藥液配制關(guān)[1,2]配液前檢查中藥注射劑和輸液劑質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)異常立即棄用,并與藥劑科聯(lián)系;安瓿掰開(kāi)前消毒安瓿頸部,以防微粒進(jìn)入藥液;抽吸藥液選擇帶側(cè)孔的注射器,禁用針尖帶斜面的注射器,并將針尖深入安瓿底部抽吸藥液;注射器 1瓶 1針管;藥液配置后立即充分搖勻;執(zhí)行現(xiàn)配現(xiàn)用的原則,減少鹽析作用和放置時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生的 pH值改變等。

1.2.3 嚴(yán)把微粒控制關(guān)[3]本組 492例均采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的終端精密過(guò)濾輸注裝置,其主要技術(shù)參數(shù)為排氣膜孔徑 0.2μm,濾膜孔徑 1.2～5.0μm,濾除率 98%,藥液吸附率 ＜1%,有效過(guò)濾面積 5 cm2,最大輸液量 3 000mL,能過(guò)濾輸液中直徑 ＞5μm的微粒。

1.2.4 嚴(yán)把用藥監(jiān)測(cè)關(guān) 用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史;有過(guò)敏史患者,首次靜脈滴注的最初 30min內(nèi),控制輸液速度在 40滴/min以下,護(hù)士觀(guān)察有無(wú)皮疹、皮膚瘙癢、胸悶、呼吸困難等癥狀。如無(wú)上述癥狀,控制靜脈滴注速度始終在 60滴/min以下,每 h巡視 1次。對(duì)于特殊聯(lián)合用藥(如左氧氟沙星與痰熱清注射液),采用間隔輸注的方法,必要時(shí)采用 0.9%氯化鈉注射液或 5%葡萄糖注射液沖管。

1.2.5 嚴(yán)把不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)關(guān) 制定中藥注射劑不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案,內(nèi)容包括建立中藥制劑不良反應(yīng)上報(bào)制、嚴(yán)重不良反應(yīng)和過(guò)敏性休克的應(yīng)急處理流程、不良反應(yīng)討論及記錄制度,要求臨床護(hù)士人人掌握。

2 結(jié) 果

發(fā)生不良反應(yīng)的中藥注射劑品種及處理見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生不良反應(yīng)的中藥注射劑品種及處理

3 討 論

3.1 高度關(guān)注中藥注射劑的不良反應(yīng)和危害 中藥注射劑引發(fā)的不良反應(yīng)往往呈多發(fā)性和普遍性,它占所有藥品不良反應(yīng)的 75%甚至更高,而且最嚴(yán)重[4]。不良反應(yīng)有不可預(yù)測(cè)性、藥物種類(lèi)不確定性和批次差異性,涉及人體多個(gè)系統(tǒng),可以表現(xiàn)為皮膚及附件損害,消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng),過(guò)敏性休克甚至猝死等。中藥注射劑在提取、加工、運(yùn)輸、貯存、配伍和使用各個(gè)環(huán)節(jié)都存在安全隱患,尤以生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)最為突出。

3.2 醫(yī)護(hù)的協(xié)同作用不可忽視 在藥物使用環(huán)節(jié)上,不良反應(yīng)的發(fā)生除與護(hù)士可控因素外,與醫(yī)生處方藥證不符、配伍不合理不正確的聯(lián)合用藥、超劑量和超濃度使用、選擇溶媒不當(dāng)?shù)让懿豢煞帧Ｗo(hù)士應(yīng)遵循 2008-05-12正式實(shí)施的《護(hù)士條例》,發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)應(yīng)堅(jiān)持原則,不盲從醫(yī)囑。

3.3 使用精密輸液器有重要意義 中藥注射劑從提取到使用各個(gè)環(huán)節(jié)均造成微粒疊加,且無(wú)科學(xué)的控制方法,是導(dǎo)致臨床表現(xiàn)涉及多器官、多系統(tǒng)的主要原因,若注入機(jī)體,大量微粒將導(dǎo)致局部缺血和水腫、血管栓塞和靜脈炎、組織肉芽腫、變態(tài)反應(yīng)以及熱原樣反應(yīng)[5]。大量實(shí)驗(yàn)表明,中藥注射劑中＜10μm的不溶性微粒遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西藥注射劑,并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)《中華人民共和國(guó)藥典》的規(guī)定[6]。普通輸液器只能過(guò)濾 ＞15μm的微粒,濾除率只達(dá)到 80%。因此,使用精密輸液器是阻擋微粒、減少不良反應(yīng)發(fā)生率的有效方法,臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn),使用帶終端過(guò)濾器的精密輸液器后,當(dāng)液體輸入 1 500mL左右,輸液速度明顯變慢,證明過(guò)濾裝置起到了重要作用。

3.4 用藥監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)貫穿整個(gè)用藥過(guò)程 嚴(yán)格按照2008-12由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《中藥注射劑安全性檢查法應(yīng)用指導(dǎo)原則》,護(hù)士加強(qiáng)輸液中巡視,嚴(yán)格控制輸液速度,對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),密切觀(guān)察用藥反應(yīng)。對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者應(yīng)立即停藥,采用積極救治措施救治患者。

3.5 注重藥品臨床使用中的再評(píng)價(jià) 中藥注射劑靜脈滴注引起不良反應(yīng)發(fā)生率≤60歲 6.3%,61～79歲15.4%,≥80歲 25%,隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生比例增加[7]。本組病例 3種年齡層次依次為 104、259和 129例,不良反應(yīng)發(fā)生率依次為 0.96%、0.39%、0.78%,無(wú)隨年齡上升趨勢(shì),可能與醫(yī)生辨證施治、不交叉配伍有關(guān);本組病例中合并糖尿病患者 79例,均用 0.9%氯化鈉溶液稀釋藥液,無(wú) 1例因鹽析作用發(fā)生輸液反應(yīng),可能與現(xiàn)配現(xiàn)用、使用精密輸液器有關(guān);大量文獻(xiàn)表明,過(guò)敏體質(zhì)與中藥注射劑不良反應(yīng)呈正相關(guān),但本組 3例不良反應(yīng)病例均非過(guò)敏體質(zhì),故過(guò)敏體質(zhì)與不良反應(yīng)相關(guān)性有待進(jìn)一步考證;發(fā)生不良反應(yīng)的患者均為男性,不良反應(yīng)與性別的相關(guān)性也有待于跟蹤觀(guān)察。

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[6] 國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典 2005版一部[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:69.

[7] 屈建.中藥注射劑的安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(2):93-98.