內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療結(jié)腸息肉65例臨床分析

任家孝

（湖北省天門市第三人民醫(yī)院，湖北天門 431700）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下的治療已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。我院2007年3月20日～2009年3月20日使用電子內(nèi)鏡完成內(nèi)鏡下高頻電凝切除結(jié)腸息肉手術(shù)65例，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

結(jié)腸息肉患者65例，男性48例，女性17例，男女之比為 3∶1；年齡 18～82 歲，臨床表現(xiàn)以便血、腹瀉、腹痛為主，均為門診就診行結(jié)腸鏡檢查而發(fā)現(xiàn)并取病檢、排除惡性腫瘤的患者。息肉直徑為0.6～3.5 cm不等。息肉位置：直腸27例，乙狀結(jié)腸14例，降結(jié)腸11例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸8例。

1.2 使用器械

FU JINON WC-88WM型電子腸鏡、抓持鉗、德國(guó)ICC80智能電刀、圈套器、電凝探頭。注射藥物為10%氯化鈉20 ml，2%利多卡因20 ml，蒸餾水20 ml，腎上腺素3 mg配制成混合液（簡(jiǎn)稱L-HS-E溶液）。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)食物，晚餐后禁食，并服番瀉葉液導(dǎo)瀉。②術(shù)前2～3 h將配好的結(jié)腸灌洗液加入3000 ml溫開水中，1 h內(nèi)分次飲完。不宜用口服甘露醇做腸道清潔用，因甘露醇做腸道準(zhǔn)備后高頻電灼切除息肉時(shí)可引起致死性大腸內(nèi)氣體爆炸或廣泛內(nèi)臟損傷。

1.3.2 手術(shù)步驟

1.3.2.1 體位 左側(cè)位或截石位，大腿上固定好金屬電極板。

1.3.2.2 結(jié)腸鏡檢查 緩慢插入結(jié)腸鏡，吸出殘存糞液，再次觀察息肉的多少和確切部位，將結(jié)腸鏡向內(nèi)放置時(shí)，盡量少放氣，以免擴(kuò)張腸腔，引起患者腹脹或腹痛而影響鏡檢或電灼切除手術(shù)。

1.3.2.3 切除息肉 進(jìn)鏡或退鏡至息肉處，變換患者體位至合適位置，使息肉充分暴露，置于視野中央，對(duì)亞蒂或無(wú)蒂的息肉于內(nèi)鏡直視下在息肉根部注射上述混合液2～6 ml，致局部黏膜腫脹、發(fā)白，張開圈套器，套進(jìn)息肉，依據(jù)息肉的形狀決定圈套點(diǎn)，蒂長(zhǎng)者可保留殘根0.5～1.0 cm，蒂短者圈套于蒂與息肉交界處，無(wú)蒂息肉套在基底稍上方，然后輕柔、緩慢收緊圈套器，感覺套住息肉，適度收攏圈套器后則可通電切割。電切圈盡量保持水平面，收攏圈套器不能牽扯過(guò)度，還應(yīng)注意不能圈套周圍正常黏膜，防止因腸蠕動(dòng)而自行機(jī)械切割息肉和損傷腸黏膜導(dǎo)致出血，通電后不能收圈過(guò)猛，以防電凝不充分而致殘端出血，同時(shí)還須注意電凝不能過(guò)深，以防創(chuàng)面過(guò)大、過(guò)深而致晚期繼發(fā)性出血。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后盡可能吸凈腸腔內(nèi)殘氣并靜臥1～3 d，使出血點(diǎn)凝結(jié)牢固。術(shù)后流質(zhì)或少渣飲食3～5 d，以后可半流質(zhì)漸至普食，忌粗纖維、生硬、辛辣等刺激性食物，并保持大便軟而通暢1個(gè)月，術(shù)后4～6周做直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡復(fù)查，觀察療效。切除的息肉做病理切片檢查，如發(fā)現(xiàn)有局限性早期惡性變，及時(shí)轉(zhuǎn)外科處理。

2 結(jié)果

2.1 息肉的內(nèi)鏡表現(xiàn)

65例患者共檢出息肉93枚。多發(fā)息肉18例，單發(fā)息肉47例，大腸息肉有隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多的趨勢(shì)，以60～69歲為最多見，大腸息肉以直腸和乙狀結(jié)腸為最多，其次是升結(jié)腸。

2.2 息肉的病理類型

腺瘤性息肉患者35例，占53.84%；炎性息肉患者23例，占35.38%；增生性息肉患者5例，占7.69%；2例發(fā)生癌變，癌變率為3.07%。大腸息肉腺瘤無(wú)蒂或亞蒂易癌變，隨體積增大癌變率逐漸增加。

2.3 內(nèi)鏡治療結(jié)果

對(duì)于所有有蒂息肉或直徑＞2.0 cm的寬基息肉，采用圈套器套入息肉根部，給予高頻電凝電切一次性切除；對(duì)于直徑＞2.5 cm的巨大寬基息肉，根據(jù)息肉的具體情況，采用圈套器盡量套住其基底部，分次切除。電凝電切下息肉用三爪取出均送病理檢查。63例患者均一次內(nèi)鏡下治療成功，2例患者結(jié)腸息肉超過(guò)10枚以上，僅選擇性切除幾個(gè)大的息肉送病檢。術(shù)中患者無(wú)明顯感覺，術(shù)后患者無(wú)不適。1例82歲的老年多發(fā)息肉患者術(shù)后出現(xiàn)膈下游離氣體，反復(fù)分析原因可能與患者腸壁較薄，三爪鉗對(duì)腸壁的細(xì)微損傷及多次抽放氣有關(guān)，經(jīng)內(nèi)科保守治療，10 d后痊愈出院。

3 討論

結(jié)腸息肉可分為炎癥性、腺瘤性、增生性、幼年性等類型，大部分是腺瘤性，可引起腹部不適癥狀，引起大便性狀改變，部分息肉尤其是較大息肉可引起出血致黑便、血便。已證實(shí)大多數(shù)大腸癌是由息肉惡變而來(lái)，腺瘤性息肉屬癌前病變已被公認(rèn)，故臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)切除已達(dá)成共識(shí)。目前治療消化道息肉的方法主要是鏡下治療，包括酒精注射法、冰凍法、微波凝固法、高頻電凝電切法、射頻技術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。高頻電凝電切法是目前消化道息肉最主要的治療方法，具有手術(shù)損傷小、痛苦少、花費(fèi)少、簡(jiǎn)便快捷、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

內(nèi)鏡下息肉電凝摘除術(shù)引起的并發(fā)癥以出血為多見，穿孔次之，其他還有灼傷性漿膜炎、氣體爆炸等。其原因大致與操作者水平、助手的配合、電流功率的選擇以及息肉的大小、有無(wú)蒂、圈套器的位置等有關(guān)。

電凝前局部注射L-HS-E溶液可有效預(yù)防出血和穿孔并發(fā)癥，其中腎上腺素可使血管強(qiáng)烈收縮，高滲鹽水可使局部產(chǎn)生高滲環(huán)境，并可使組織腫脹。因此，局部注射該藥后能阻斷息肉的血供，有效地防止出血。此外，局部注射該藥后可增加息肉基底部黏膜層和黏膜下層的厚度，在電凝時(shí)起緩沖作用，避免腸道深層組織的熱損傷，對(duì)穿孔有一定的預(yù)防作用。利多卡因則能免除治療時(shí)及治療后的疼痛。而無(wú)蒂息肉局部注射L-HS-E溶液后，可使息肉隆起或形成假蒂，便于圈套和高頻電凝。

有關(guān)注意事項(xiàng)：①切除息肉過(guò)程中，要根據(jù)息肉形態(tài)不同采取不同的操作方法，特別注意收攏圈套器的技巧。對(duì)于無(wú)蒂或蒂短息肉，圈套器位置應(yīng)在基底稍上方，收緊后輕輕提拉，將息肉提起，使基底呈天幕狀時(shí)即可通電，應(yīng)先電凝后電切或使用混合電流；對(duì)于長(zhǎng)蒂息肉亦應(yīng)套在距黏膜上2～5 mm處，然后再通電切割，否則會(huì)造成術(shù)后潰瘍，甚至穿孔。如息肉蒂較小、較細(xì)時(shí)，切勿收縮過(guò)猛、過(guò)緊，以防未通電即形成機(jī)械切割而致出血；未收緊時(shí)亦不能通電，避免灼傷黏膜；如息肉蒂較粗，應(yīng)逐漸加大收攏圈套力度，當(dāng)接觸點(diǎn)有白色煙霧、黏膜變白、蒂中心血管完全凝固后再切斷，以避免出血，并注意不可過(guò)度電凝，以免使組織損傷過(guò)深、過(guò)大致腸穿孔。②分次切割易造成息肉出血，應(yīng)盡可能采取一次性電切法，但對(duì)于廣基、較大息肉，如一次圈套切除可能使較薄的結(jié)腸壁同時(shí)圈入，切除時(shí)會(huì)造成腸壁損傷，可采用分次切除的方法。③電凝電切術(shù)后要認(rèn)真觀察局部有無(wú)出血，對(duì)出血者應(yīng)立即燒灼止血或上鈦夾止血，直至出血完全停止方可退鏡。④電切前，應(yīng)反復(fù)幾次充氣換氣，以降低腸內(nèi)易燃?xì)怏w 。

總之，局部注藥加高頻電凝法切除息肉能有效防止電凝所致的出血及穿孔，且操作簡(jiǎn)便，藥源充足，價(jià)格低，具有手術(shù)損傷小、痛苦少、花費(fèi)少、簡(jiǎn)便快捷、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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