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      非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)38例分析

      2010-02-18 01:06:22張梅筠
      中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2010年17期
      關(guān)鍵詞:陰式斷端腹膜

      張梅筠

      (大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院,遼寧大連 116100)

      自1813年Langenbeck首次報道陰式子宮切除以來,近一百年未能廣泛開展,其主要原因是大多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為手術(shù)操作困難,并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,重新得到人們的重視,我院2008年12月~2009年12月收治良性病變的非脫垂子宮切除患者38例,取得了令人滿意的效果,現(xiàn)報道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      我院2008年12月~2009年12月收治因子宮或?qū)m頸良性病變者行陰式子宮切除術(shù)患者38例,其中子宮平滑肌瘤28例,功能性子宮出血3例,子宮肌腺瘤5例,宮頸重度不典型增生2例。

      1.2 手術(shù)指征

      ①子宮增大如孕10~14周,活動無粘連。②子宮良性病變。③術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,排除宮頸惡性病變。手術(shù)禁忌證:①生殖道惡性腫瘤,需行腹腔探查或盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)者。②子宮增大超過14孕周者。③附件腫物超過12孕周,子宮大小或估計囊腫壁薄易破裂者。④陰道炎癥,陰道狹窄,陰道畸形無法暴露術(shù)野者。⑤盆腔重度粘連,子宮活動度受限,有可能傷及盆腔臟器者[1]。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前超聲測量子宮大小及肌瘤部位、形態(tài)、大小,術(shù)前陰道沖洗上藥3 d。

      1.3 手術(shù)步驟

      ①選取腰-硬聯(lián)合麻醉后,雙下肢纏繞彈力繃帶,取膀胱截石位,頭低15°,下肢充分外展,臀位超出手術(shù)床10 cm,高度略低于手術(shù)者肩部水平,4號絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰外側(cè)皮膚上,會陰后聯(lián)合縫合小紗布1塊覆蓋肛門。②用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,并探測膀胱與宮頸的位置關(guān)系,用艾麗斯鉗將宮頸向下牽拉,1∶200腎上腺素稀釋液注射宮頸周圍(若血壓高用縮宮素稀釋液),在膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處作一環(huán)宮頸的切口,深度為陰道黏膜全層至宮頸前筋膜,銳性分離膀胱宮頸間隙,剪斷膀胱宮頸韌帶,上推膀胱至子宮膀胱腹膜反折處。同法分離直腸宮頸間隙,下推直腸至子宮直腸腹膜反折處,打開此處腹膜進入腹腔。③充分暴露子宮骶韌帶、宮頸主韌帶,止血鉗一并鉗夾、切斷,10號線縫扎,同法處理對側(cè)。④暴露子宮血管,長止血鉗鉗夾,10號線縫扎并切斷,換成長直角鉗,再次鉗夾血管斷端,緊貼宮頸向上推至闊韌帶無血管區(qū),加固結(jié)扎斷端,同法處理對側(cè)。⑤暴露膀胱子宮反折腹膜,剪開,將子宮由后穹隆翻出。⑥以長止血鉗一并鉗夾子宮圓韌帶,輸卵管峽部,卵巢固有韌帶,切斷后10號線縫扎,并加固一次,同法處理對側(cè)。取下子宮,若子宮較大,則鉗住宮頸兩側(cè),自宮頸開始將子宮縱行切開,實施兩半切割法,或?qū)⒓×龊送诔?,子宮縮小后再處理附件處各韌帶[2]。⑦探查雙側(cè)附件未及異常,再次結(jié)扎血管斷端,查各切緣無活動出血、滲血,以1號薇喬線從兩側(cè)依次半荷包縫合陰道前后壁,前后腹膜,圓韌帶和附件斷端,抽緊兩側(cè)縫線并打結(jié)。⑧導(dǎo)尿,色清并留置尿管,肛查無異常。兩塊絡(luò)合碘紗布填塞陰道內(nèi)壓迫止血,24 h后取出。

      2 結(jié)果

      38例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù),術(shù)式為單純?nèi)訉m切除術(shù),術(shù)中出血平均(180±70) ml。 切除子宮重量(200±130) g,平均手術(shù)時間(1.33±0.67) h。 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿 24~48 h,帶鎮(zhèn)痛泵48 h拔尿管,均可自行排尿,術(shù)后24 h均可自動排氣,術(shù)后24 h均可離床活動,術(shù)后3 d體溫波動于36.2~38.3℃范圍內(nèi),住院天數(shù)平均(7±2)d。術(shù)后1個月復(fù)查,陰道切口愈合良好,1例有殘端肉芽組織增生,無陰道脫垂現(xiàn)象。

      3 討論

      改良陰式子宮切除手術(shù)具有以下特點:①快速分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙,快速打開膀胱子宮反折腹膜及直腸反折腹膜進腹,手術(shù)時間縮短。傳統(tǒng)的TVH難點之一,在分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙時往往因找不準(zhǔn)兩間隙而費時費力。術(shù)者因擔(dān)心誤傷膀胱或直腸而將間隙分離過深或過淺,過深常達(dá)宮頸筋膜下甚至達(dá)子宮肌層,根本無法進腹,術(shù)野無法暴露,手術(shù)時間延長。改良TVH在環(huán)切陰道壁全層后直接銳性分離膀胱宮頸間隙,將膀胱自宮頸筋膜前分開,節(jié)省手術(shù)時間,減少出血。②關(guān)閉盆腔腹膜,將陰道前后壁、前后腹膜、圓韌帶和附件斷端一起縫合,使斷端腹膜化,減少出血、血腫,并能防止術(shù)后陰道脫垂的發(fā)生。改良的非脫垂子宮陰式切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、腸道干擾輕、腸蠕動恢復(fù)早、術(shù)后疼痛輕、住院時間短及腹壁無切口瘢痕等優(yōu)點,提高患者生活質(zhì)量。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,具備扎實的手術(shù)技能和熟練的陰式手術(shù)技巧,就能使手術(shù)順利完成。在提倡微創(chuàng)技術(shù)的今天,改良的TVH在基層醫(yī)院值得推廣。

      [1]汪桂蘭,陳穎,史玉林,等.陰式子宮全切術(shù)158例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(7):448-449.

      [2]林瓊,曾荔萍,李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對比分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):410-411.

      [3]董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)121例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):187.

      [4]許蘇華,戎美鳳,戎云青.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):63.

      [5]韓雪梅.非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)53例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(10):87.

      [6]江如,涂靈.改良非脫垂子宮腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006(2):105-106.

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