中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病繼發(fā)癲癇的療效觀察

巫祖強(qiáng),劉吉昌,粟 漩

近年來,腦血管病的發(fā)病率在逐年增加,臨床上20%左右的腦血管病患者有癲癇發(fā)作,在老年性癲癇中,32%是由腦卒中引起。隨著腦血管病患者的存活期延長,腦卒中后癲癇的患病率也逐漸增加[1]。癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病,反復(fù)的癲癇發(fā)作、長期服藥、社會(huì)歧視等給患者身心造成極大的傷害,也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要因素[2,3]。2002年WHO示范項(xiàng)目調(diào)查顯示我國約有63%的患者未接受有效的治療[4]。近年來,癲癇患者的生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注,癲癇的治療目標(biāo)已不僅僅是控制發(fā)作,同時(shí)以提高患者的生活質(zhì)量為重點(diǎn)。為探討腦血管病繼發(fā)癲癇患者的臨床特征、治療方法,將我院收治的腦血管病繼發(fā)癲癇患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2008年8月在我科神經(jīng)內(nèi)科住院的腦血管病繼發(fā)癲癇患者28例,其中男16例,女12例,年齡36歲～71歲;其中腦血栓12例,腦栓塞6例,腦葉出血5例,基底節(jié)區(qū)出血3例,蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。

1.2 發(fā)作類型 根據(jù)1981年和1989年ILEA關(guān)于癲癇發(fā)作分類和癲癇及癲癇綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[5,6]。單純部分性發(fā)作12例,復(fù)雜部分性發(fā)作8例,由單純部分性發(fā)作轉(zhuǎn)為強(qiáng)直陣攣發(fā)作5例,癲癇持續(xù)狀態(tài)3例。發(fā)病時(shí)間:在腦血管病發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)病者6例,1個(gè)月內(nèi)發(fā)病者14例,2個(gè)月內(nèi)發(fā)病者8例;發(fā)作頻率均大于1次/周,全部病例的病程至少在6個(gè)月以上。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn);既往無癲癇發(fā)作史;無腦部外傷、抽搐史;均經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(M RI)檢查證實(shí);并行腦電圖檢查;表現(xiàn)為:發(fā)作性意識(shí)障礙,肢體抽搐、昏倒、雙目上視、吐涎,感覺、精神或自主神經(jīng)功能異常等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重精神病、嚴(yán)重智能低下和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,明顯心、肝、腎功能損害,以及其他疾病引起癲癇的患者、不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。

1.5 治療方法 癲癇持續(xù)狀態(tài)及頻繁發(fā)作者迅速控制發(fā)作,首選地西泮10 mg靜脈注射,無效時(shí)可重復(fù)1次;給予地西泮60 mg～100 mg加入5%葡萄糖注射液500 m L中12 h內(nèi)緩慢靜脈輸注;用藥過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸及瞳孔變化,以免引起呼吸抑制。口服藥物治療:托吡酯,每晚25 mg開始,服用1周,以后每周加量25 mg,分2次口服,目標(biāo)劑量為100 mg/d～200 mg/d,維持最小的有效劑量至少1年以上,直至癥狀完全控制。中藥以《千金備急要方》的溫膽湯為主方,配以活血開竅、鎮(zhèn)痙熄風(fēng)之品,由枳實(shí)、竹茹、半夏、陳皮、大棗、茯苓、甘草、丹參、石菖蒲、郁金、鉤藤、僵蠶、全蝎組成。水煎服,取煎汁150 m L,每日1劑,早晚分服,以上患者共服用湯藥2個(gè)月,期間隨癥加減用藥,所有患者在治療中均保持大便通暢,忌食酒、酸、辛辣等刺激性食物。出院后均隨診,連續(xù)觀察、隨訪至少1年。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床癥狀、體征,發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間;實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo):血、尿、便常規(guī),血生化,腦電圖,頭顱CT/M RI等。

1.7 病情分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主要癥狀如:突然暈倒、不省人事、兩目上視、口吐涎沫、四肢抽搐的輕重程度不同分為輕、中、重、嚴(yán)重4級(jí),分別計(jì)1分～4分;對(duì)次要癥狀如:眩暈、胸悶、嘆息、口中怪叫、面色蒼白、神呆、牙關(guān)緊閉、凝視、失眠、頭傾等分別按無、隱約、有分3級(jí),計(jì)1分～3分。癥狀完全消失計(jì)0分。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀完全控制2年以上,腦電圖恢復(fù)正常,積分較治療前減少91%以上;顯效:腦電圖改善明顯好轉(zhuǎn),發(fā)作頻率減少75%以上,或與治療前比較發(fā)作間歇時(shí)間延長1年以上未發(fā)作,積分較治療前減少70%～90%;有效:腦電圖改變有好轉(zhuǎn),發(fā)作頻率減少35%～75%,或發(fā)作癥狀明顯減弱,持續(xù)時(shí)間縮短為原來的1/2以上,積分較治療前減少36%～69%;無效:發(fā)作頻率、程度及發(fā)作癥狀、腦電圖改變均無好轉(zhuǎn)或惡化,積分較治療前減少小于35%[7]。

2 結(jié) 果

28例中治愈12例,顯效9例,有效5例,無效2例,總有效率為92.9%。

3 討 論

癲癇是腦血管病常見并發(fā)癥之一,各種腦血管病均可繼發(fā)癲癇。中老年人以腦動(dòng)脈硬化、高血壓為主,青年人則以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形為主。腦血管病的性質(zhì)和部位不同,癲癇發(fā)作的類型不同。腦血管病繼發(fā)癲癇可分為早期繼發(fā)癲癇(腦卒中2周內(nèi))和晚期繼發(fā)癲癇(腦卒中2周后)。二者的發(fā)病機(jī)制不相同,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦血管病后繼發(fā)癲癇的機(jī)制[8,9]:早期繼發(fā)癲癇主要由于腦卒中急性期血腫壓迫、腦水腫、顱內(nèi)壓增高等機(jī)械性刺激,引起腦血管局限性或彌漫性痙攣,使腦細(xì)胞缺血、缺氧,出現(xiàn)代謝障礙致使腦神經(jīng)元放電急速加劇、增大、同步化而引起癲癇發(fā)作;晚期繼發(fā)癲癇病灶中心區(qū)腦組織壞死、軟化,壞死組織被吞噬細(xì)胞清除后代之增生的膠質(zhì)細(xì)胞,病灶內(nèi)反應(yīng)性星形細(xì)胞不能及時(shí)清除神經(jīng)元在活動(dòng)、受刺激或缺血時(shí)釋放的K+,細(xì)胞外過量的K+使神經(jīng)元易于發(fā)生去極化,病灶在某種條件下而致癇性放電有關(guān);晚期繼發(fā)癲癇發(fā)作主要是因?yàn)橹酗L(fēng)囊形成,以及神經(jīng)元變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生、膠質(zhì)瘢痕形成癲癇灶,導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)已有上千年的歷史,中醫(yī)藥治療癲癇有一定療效,尤其近年來在對(duì)癲癇的病因病機(jī)及治療研究方面取得了一定進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為癲癇的病因與痰濁內(nèi)生、腦竅外傷、六淫疫毒等有關(guān),發(fā)病以頭顱神經(jīng)受損為本,臟腑功能失調(diào)為標(biāo),多由痰、火、瘀為內(nèi)風(fēng)觸動(dòng),致氣血逆亂,清竅蒙蔽而發(fā)病。有學(xué)者[10]認(rèn)為痰瘀貫穿癇病頑疾的病程始終,認(rèn)為“久病多瘀,瘀久化熱”“久病血傷入絡(luò)”等,在治療中依據(jù)中醫(yī)理論以豁痰清熱,祛瘀通絡(luò)為法,辨證論治,故而收效甚佳。此外,對(duì)于癲癇的治療,也應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、病程以及臨床表現(xiàn),在熄風(fēng)化痰、通絡(luò)定癇的基礎(chǔ)上分別輔以活血、寧心、安神?！皽啬憸币环匠鲎蕴?孫思邈所著的《千金備急要方》,原為治大病后虛煩不得眠之膽虛寒證,究其方藥組成:本方用枳實(shí)、竹茹涼性藥與半夏、陳皮溫性藥相配,清熱而不寒,化痰而不燥,實(shí)為清化痰熱,和胃理氣之良方,大棗與茯苓、甘草相配,更有和中安神的作用,后世醫(yī)家在溫膽湯的基礎(chǔ)上衍生很多治療癲癇的方藥。本研究以溫膽湯為主方,配伍丹參、石菖蒲、郁金、鉤藤、僵蠶、全蝎,根據(jù)近年來的臨床報(bào)道,丹參活血化瘀、涼血通絡(luò)、養(yǎng)血安神,石菖蒲化濕豁痰,開竅寧心,安神定癇,鉤藤、郁金清熱平肝、熄風(fēng)止痙,全蝎、僵蠶能熄風(fēng)定癇。結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究[11-13],石菖蒲、郁金具有抗葉酸之功,能抑制以谷氨酸為主的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的病理性釋放,調(diào)控鈉通道,穩(wěn)定膜電位,從而發(fā)揮其抗癲癇的作用;丹參、全蝎具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜之功,具有擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),抑制內(nèi)外凝血功能,促進(jìn)纖溶活性,能使皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)停滯性病理性興奮灶逐漸消除的作用;僵蠶有鎮(zhèn)靜、抗抽搐、抗驚厥之效;鉤藤具有增強(qiáng)纖維蛋白溶解,降低血液黏稠度,改善頭顱血液循環(huán)之功能。

托吡酯為天然單糖基右旋果糖硫化物。它通過選擇性阻斷電壓依賴性鈉通道,以限制神經(jīng)元持續(xù)去極化導(dǎo)致的持續(xù)反復(fù)放電;作用于Y-氨基丁酸受體、增強(qiáng)其神經(jīng)抑制作用;作用于谷氨酸受體,阻斷海人酸/AMPA(α-氨基-3-羥基-5-甲基異惡哇-4-丙酸)谷氨酸受體而降低谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用等機(jī)制而發(fā)揮抗癲癇作用。在臨床實(shí)際應(yīng)用中,托吡酯存在一些不良反應(yīng),主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率較高,如頭暈、頭痛、疲勞、復(fù)視、眼球震頗、嗜睡、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、倦怠乏力、疲勞、抑郁、共濟(jì)失調(diào)、食欲減退、失語、注意力障礙、意識(shí)模糊、行動(dòng)遲緩等比較多見,焦慮、失眠較少見[14-17]。

對(duì)腦血管病繼發(fā)癲癇患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療效果較好,積極迅速控制發(fā)作是減輕神經(jīng)功能損害、降低病死率的關(guān)鍵因素。這是因?yàn)榘d癇活動(dòng)是腦組織的最大代謝負(fù)擔(dān),巨大數(shù)量的神經(jīng)元細(xì)胞膜發(fā)生快速反復(fù)的去極化,是一個(gè)耗能的過程,對(duì)氧和葡萄糖的需要量大大增加,腦組織葡萄糖減少[18],氧張力上升,乳酸增加,pH值下降,高能磷酸化合物顯著減少;另外腦細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量丟失,細(xì)胞外鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,神經(jīng)介質(zhì)大量釋放及環(huán)磷酸腺苷生成增多等各種生化改變,均可使已受損害的腦組織加重?fù)p傷,并形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致死亡。

中醫(yī)藥在治療癲癇方面有上千年的歷史,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),而中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究更進(jìn)一步明確了其治療的病理生理機(jī)制,筆者以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,收到了很好的效果,同時(shí),中藥配合托吡酯治療,既能減少其不良反應(yīng),又能提高療效。這也為更好的研究腦血管病繼發(fā)癲癇的治療方法提供了新思路,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

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