LPHP治療老年肱骨近端粉碎骨折

李國(guó)軍，劉 洋，王 曉

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科，河南開(kāi)封 475001）

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。隨著社會(huì)老齡化和交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。肱骨近端骨折分型復(fù)雜，預(yù)后較差，一直是骨科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，保守治療多不盡人意，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，手術(shù)方法較多，療效也不一致。我科2004年4月～2009年8月使用AO肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humerus plate，LPHP)治療老年肱骨近端粉碎骨折51例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例中，男34例，女17例；年齡60～83歲，平均 65歲。低能量損傷12例，高能量損傷39例，同側(cè)臂叢均無(wú)損傷。合并肩關(guān)節(jié)脫位7例，合并其他骨折和損傷9例。合并心律失常8例，高血壓14例，糖尿病5例。術(shù)前常規(guī)予以肩關(guān)節(jié)X線正位加穿胸位片，對(duì)于骨折嚴(yán)重的行肩關(guān)節(jié)CT三維重建檢查，便于設(shè)計(jì)手術(shù)方案，同時(shí)排除病理性骨折，本組均為新鮮骨折，無(wú)病理性骨折。按Neer分型：NeerⅡ型18例，NeerⅢ型27例，NeerⅣ 型6例，全部采用LPHP內(nèi)固定，均在入院后 2～14 d、平均 4.6 d 手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，沙灘椅位，沿三角肌胸大肌間溝入路，顯露肱骨近端，清除血腫及碎骨片，進(jìn)行骨折復(fù)位，特別要注意大小結(jié)節(jié)要盡可能的解剖復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，有骨質(zhì)缺損者予以植骨支撐，用C形臂觀察復(fù)位滿意后，選擇合適的LPHP，以皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨干，根據(jù)導(dǎo)向器向肱骨頭內(nèi)打入鎖定螺釘，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖。術(shù)后患肢懸吊固定，術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，2周后逐漸進(jìn)行正常的主動(dòng)活動(dòng)。

2 結(jié)果

51例患者手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均80 min；出血量100～350 ml，平均 180 ml；13例取髂骨植骨。 51 例獲隨訪 5～24個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折全部愈合，X線觀察骨折愈合時(shí)間8～15周，平均10.5周。療效評(píng)定采用Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后總評(píng)分＞90分為優(yōu)，34例；80～89分為良，13例；70～79分為可，4例；70分以下為差，0例。本組患者的優(yōu)良率為92.2%。無(wú)骨折移位、骨折不愈合或畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等情況發(fā)生。

3 討論

隨著人口老齡化，老年肱骨近端骨折發(fā)病率越來(lái)越高。老年人由于骨質(zhì)疏松及各種基礎(chǔ)病的影響，骨質(zhì)很差，骨折極易粉碎并且移位明顯，手法治療很難達(dá)到理想的復(fù)位，且長(zhǎng)時(shí)間的外固定很容易造成肩關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松，又為內(nèi)固定帶來(lái)一定難度，傳統(tǒng)采用克氏針、鋼板、張力帶、螺絲釘?shù)葘?duì)肱骨近端骨折進(jìn)行內(nèi)固定的方法都存在穩(wěn)定性不足或使血供遭到破壞，對(duì)骨折愈合不利且術(shù)后無(wú)法早期功能鍛煉等弊端，使治療效果不理想[1]。目前肱骨近端骨折的治療原則是盡量減少軟組織損傷以保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，防止肱骨頭的缺血性壞死和骨折的不愈合，恢復(fù)肱骨近端尤其是大小結(jié)節(jié)的正常解剖關(guān)系，提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定以維持良好的復(fù)位，允許肩關(guān)節(jié)早期的活動(dòng)，減少肩部的粘連與疼痛，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[2]。LPHP的出現(xiàn)，有效地解決了上述問(wèn)題[3]。該鋼板系統(tǒng)的成角穩(wěn)定性對(duì)肱骨近端粉碎骨折塊提供了較好的錨合力和抗拔出力，通過(guò)帶鎖螺釘與鋼板的鎖定連接使鋼板、螺釘和骨折塊成為一體，加強(qiáng)了對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性，避免了因螺釘松動(dòng)或拔出造成的骨折再次移位，術(shù)后無(wú)需外固定，強(qiáng)度足以進(jìn)行功能鍛煉，使住院并發(fā)癥下降，使肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)[4－6]；LPHP內(nèi)固定架的設(shè)計(jì)理念，減輕了內(nèi)固定對(duì)骨膜的損傷，更好地保護(hù)了骨折斷端的血運(yùn)，從而減少了骨折不愈合和肱骨頭壞死的發(fā)生；LPHP還具有體積小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)軟組織刺激小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后肩峰撞擊危險(xiǎn)明顯減少。本組研究中，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92.2%，未發(fā)現(xiàn)斷板、退釘、復(fù)位丟失、骨折不愈合等現(xiàn)象。臨床觀察證明，LPHP是治療老年人肱骨近端骨折較合適有效的內(nèi)固定方法，筆者的體會(huì)是在手術(shù)操作中一定要注意以下幾點(diǎn)才能使療效更滿意：①術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，最大限度保護(hù)組織血運(yùn)，恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境；②保證骨折良好復(fù)位，特別要注意大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位；③正確選擇鎖定螺釘和加壓螺釘?shù)膽?yīng)用，如果需要應(yīng)用加壓螺釘時(shí)，要先應(yīng)用加壓螺釘，再應(yīng)用鎖定螺釘；④螺絲釘達(dá)肱骨頭軟骨面下0.2～0.3 cm較為合適，不能穿出軟骨下骨[7]；⑤重視肩袖的修復(fù)重建；⑥骨缺損嚴(yán)重時(shí)必須植骨；⑦術(shù)后加強(qiáng)早期功能煅煉。LPHP治療肱骨近端骨折能取得良好的近期療效，當(dāng)然可能隨患者活動(dòng)度的增加，同時(shí)由于骨質(zhì)疏松，遠(yuǎn)期仍可能出現(xiàn)螺絲穿出肱骨頭等并發(fā)癥[8]。

[1]曲志國(guó),崔玉玲,崔正宏.肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板及交叉針治療老年肱骨近端骨折的療效比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2008,22(2):248-250.

[2]Gallo RA,Zeiders GJ,Altmen GT.Two-incision technique for treatment of complex proximal humerus fractures[J].Orthop Trauma,2005,26(19):734-740.

[3]Fakler JK,Hogan C,Heyde CE,et al.Current concepts in the treatments of proximal humeral fractures[J].Orthop,2008,31(1):42-51.

[4]張磊,楊海濤,曹前來(lái).鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(10):728-731.

[5]胡云根,曹國(guó)平,邊紅光,等.肱骨近端鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折[J].中醫(yī)正骨,2007,19(7):35-36.

[6]Pledko M,Kraus A.Internal fixation of proximal humerus using the locking promixal plate[J].Oper Orthop Trauma,2005,26(1):25-50.

[7]吳有榮,盧盛華.鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2006,6(7):40-41.

[8]Owsely KC,Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cut-out after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(2):233-240.