經(jīng)額部鉆孔穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血的入路和技巧

蘇永生,田 福

基底節(jié)區(qū)腦出血是腦血管病中常見的致死致殘性疾病。從發(fā)展趨勢看,對于適合手術清除血腫而又不需要行去骨瓣減壓的患者常采用微創(chuàng)手術治療。手術方式不斷改進?，F(xiàn)將我院2004年以來經(jīng)額部鉆孔穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血62例患者臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分8分～13分,失語患者單運動評分疼痛刺激定位。CT血腫量在25 mL～80 mL,中線移位≤1.0 cm。

1.2 臨床資料 共入選62例,男42例,女20例;年齡 39歲～82歲,平均54歲,伴高血壓病史54例。根據(jù)腦出血后意識狀態(tài),臨床上采用五級分類法,其中Ⅱ級15例,Ⅲ級 32例,Ⅳ15例。手術時間:發(fā)病后6 h至3 d,平均12 h。

1.3 出血類型及血腫量 基底節(jié)出血按Scheinker分類。外側(cè)型,殼核和外囊;內(nèi)側(cè)型,丘腦、內(nèi)囊出血;混合型,內(nèi)外側(cè)都有血腫。詳見表1。

1.4 手術方法 患者取仰臥位,根據(jù)頭顱CT資料,定位最大血腫層面在額部對應標記線,并與正中矢狀線相交,以此線為橫軸,同時將此線沿向顳部以備穿刺時參考。作血腫最大層面上平行矢狀位相對縱軸線,此線與前標記橫軸線交點即為穿刺點。而此相對縱軸線即為擬定穿刺線。同時應根據(jù)CT資料上額竇發(fā)育程度,穿刺點可向上稍做調(diào)整。以穿刺點為中心,作平行額紋切口,長3 cm～4 cm。對應穿刺點顱骨鉆孔,切開硬膜,電灼腦皮質(zhì),以帶導針硅膠引流管(內(nèi)徑3.0 mm),嚴格按照血腫最大層面在額顳部標記線方位并平行正中矢狀位進針,深度以達到血腫最大層面縱軸中后三分之一點為理想位置。穿刺進針時應注意進入血腫腔時的落空手感及引流管的刻度線,確保穿刺最佳位置。一般進入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出,達到穿刺深度后退出導針,以5 mL注射器負壓抽吸出血,可見有紫葡萄漿陳舊血吸出,旋轉(zhuǎn)引流管側(cè)孔方向及調(diào)整深度大都可吸出50%以上出血。保留引流管于擬定深度位置并縫扎固定。術后常規(guī)24 h后復查CT。根據(jù)顱內(nèi)殘余血腫情況決定尿激酶應用,一般每次50 000單位,1次/日～2次/日。以生理鹽水溶解成3 mL溶液經(jīng)引流管注入血腫腔,保留2 h后開放引流。根據(jù)殘余血腫情況一般保留引流管3 d～5 d拔除。

1.5 療效判定標準 以引流管拔除后CT資料顯示殘余血腫和意識水平為標準分為顯效、有效和無效。顯效:血腫清除完全,清除原有血腫80%以上;意識明顯改善。有效:血腫仍有殘余,但清除原有血腫的70%以上意識改善。無效:意識無改善或加重,顱內(nèi)出血增加。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 62例中,1例無效,死亡,血腫穿刺后次日出現(xiàn)腦疝,復查CT,顱內(nèi)血腫增加,家屬放棄手術治療死亡。61例于3 d～5 d拔除引流管,頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫清除70%以上,無明顯占位效應,中線移位≤0.5 cm。意識改善。其中顯效24例,有效37例。

2.2 術后再出血 本組病例58例術后24 h查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫均較術前縮小30%～50%,而術中抽吸血腫量約50%以上,考慮術后血腫腔仍有少量出血。另外2例術中抽吸血腫后即有新鮮血自引流管流出,立即予冰鹽水沖洗血腫腔,并予巴曲酶(血凝酶)1 000單位注入血腫腔。術后立即復查CT未見血腫擴大,術后尿激酶液化引流仍然有效。1例穿刺后出血增加,12 h后形成腦疝并放棄治療死亡。1例穿刺道周皮質(zhì)下形成2 cm×3 cm血腫,無占位效應。

2.3 顱內(nèi)感染 本組中顱內(nèi)感染1例。術后拔除引流管后1周出現(xiàn)持續(xù)高熱,腦脊液渾濁,白細胞增多確診顱內(nèi)感染。經(jīng)腰大池持續(xù)引流,抗生素鞘注。細菌培養(yǎng)示陰溝桿菌感染。并在藥敏試驗指導下予全面抗感染治療,感染控制后治愈。

3 討 論

約70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū),殼核和丘腦是兩個常見部位,二者均易擴散至內(nèi)囊和破入腦室,如出血量多,難以區(qū)分起始部位,則稱為基底節(jié)區(qū)出血[1]。

目前,微創(chuàng)神經(jīng)外科技術的發(fā)展使高血壓腦出血手術的目的不再限于挽救生命,而更注重于神經(jīng)功能的恢復。傳統(tǒng)超早期開顱清除血腫死亡率為17%～25%[2],傳統(tǒng)開顱手術多用于出血部位不深,出血量大,且中線移位嚴重,術前病情分級在Ⅲ級以上。并多有腦疝形成,但時間較短者。而術前病情大多在Ⅱ級～Ⅲ級,從功能角度來考慮,特別是發(fā)病早期行穿刺吸除術者,手術尺度可放寬。

鉆孔部位選擇,傳統(tǒng)穿刺吸除法多采用血腫距離頭皮最近處,同時避開重要血管和功能區(qū)。高血壓腦出血形狀有一定規(guī)律,基底節(jié)區(qū)腦出血70%以上為腎形,可能是出血沿神經(jīng)纖維擴展所致[3],而不規(guī)則血腫往往提示血腫有繼續(xù)擴大可能。外側(cè)裂密集血管及中央溝功能區(qū),語言區(qū)多對最佳穿刺部位選擇帶來了困惑。而額葉前部供血為大腦前中動脈的末梢段,穿刺無大血管損傷之虞。從顱腦橫軸位斷面解剖上看,基底節(jié)層面上,經(jīng)額葉前部,過側(cè)腦室前角外側(cè),即可達到基底節(jié)區(qū)。雖然不是最近穿刺路徑,但由于有大腦鐮矢狀線和血腫最大層面頭皮標記線這兩個參造物,穿刺操作定位準確,而側(cè)腦室額角的經(jīng)典穿刺方法亦證明了本部位穿刺操作安全簡便。而額部留置引流管,術后對體位無特殊要求,護理方便。

引流管的調(diào)整和管理,術中沿腎形血腫縱軸穿刺,通過調(diào)整引流管深度,有利于抽吸血腫。本組病例術中抽吸大多在50%以上,考慮與穿刺方向及引流管深度的有利調(diào)節(jié)有關。早期血腫有效吸出緩解了血腫對周圍腦組織的壓迫,同時又盡量減少血腫崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)對周邊腦組織的繼發(fā)性損害[4]。本組62例病例中,58例術后24 h復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫明顯減少30%～50%,僅有1例再出血并形成腦疝。1例穿刺道并發(fā)少量出血,表明術后再出血率較低。經(jīng)引流管注入尿激酶,液化引流,對殘余血腫的清除均可達到70%以上。本組病例選擇內(nèi)徑3 mm的硅膠管,有良好的彈性,尤其在注入尿激酶夾閉后開放引流管時,一手固定引流管近頭皮處,另一手自固定處拉長引流管并同時向遠端擠出管內(nèi)容物,達到一定長度后,先松開近頭皮固定處,由于血管的自身彈性即可形成負壓,反復多次,同時旋轉(zhuǎn)管的側(cè)孔方向,往往可吸出殘余液化血腫。

穿刺法由于無法直視止血,術后再出血機會較多。但本組病例術后CT表明仍達到減少出血量及占位效應的目的,故筆者認為在可能的情況下,手術中吸出量應達到70%以上,以減少血腫在凝結(jié)和分解過程中產(chǎn)生造成腦出血后繼發(fā)損害的重要病理物質(zhì)。術中如有新鮮出血,可予冰鹽水沖洗及凝血酶注入,有一定效果,可嘗試。超早期手術能迅速解除腦組織的壓迫,但發(fā)病6 h內(nèi)手術由于出血部位未穩(wěn)定,術后再發(fā)生率高。而24 h后腦水腫增加。研究證明在發(fā)病6 h～24 h后抽血再出血的機會明顯減少[5]。由于本法創(chuàng)傷小,手術時間短,高齡患者腦萎縮的存在代償了部分出血量,臨床表現(xiàn)往往好于出血量的應有表現(xiàn)。故年齡不是手術主要禁忌。

從發(fā)展趨勢看,穿刺吸除法,由于操作簡便,經(jīng)濟負擔小,術后反應輕。正在逐漸取代傳統(tǒng)開顱術,尤其適用廣大基層醫(yī)院。對基底節(jié)區(qū)腦出血患者,意識障礙較輕,不需要去骨瓣減壓者,為了最大限度促進腦功能恢復,早期行穿刺抽吸為首選,而血腫呈腎形,選擇經(jīng)額部沿血腫長軸穿刺入路,定位準確,護理方便,引流管的深度可調(diào)整,加快出血引流速度,縮短了置管時間,減少了顱內(nèi)感染機會,同時減少了腦出血后的繼發(fā)損害。

[1] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:146-147.

[2] 段國升,朱誠.手術學全集:神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:304-305.

[3] 吳恩惠.頭部CT診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:93-94.

[4] 徐全華,吳光明,田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治療高血壓腦室出血[J].中國臨床藥物實用雜志,2004,20:30.

[5] 姜道新,張聲澤.腦出血穿刺時機及再出血[J].中國急救醫(yī)學,2001,21(6),370-371.