早產(chǎn)兒的護理

黃獻(xiàn)華

（廣西壯族自治區(qū)那坡縣婦幼保健院，廣西那坡 533900）

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡滿28周但未滿37周，出生體重不足2 500 g，身長46 cm以下的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，生存能力低下，胎齡越小，體重越輕，死亡率越高。有效的護理將提高早產(chǎn)兒的存活率，現(xiàn)將早產(chǎn)兒護理綜述如下：

1 保暖

早產(chǎn)兒應(yīng)予于暖箱內(nèi)保暖。在暖箱預(yù)熱過程中，置患兒于遠(yuǎn)紅外線輻射臺保暖，各種操作應(yīng)在輻射保暖臺進行。進箱后，每天進行暖箱內(nèi)外環(huán)境的清潔。出生3 d內(nèi)的溫度調(diào)節(jié)，一般體重在2 000～2 500 g者，暖箱初始溫為28～30℃；體重 1 500～2 000 g者，暖箱初始溫度 30～32℃；體重 1 000～1 500 g者，暖箱初始溫度 32～34℃；＜1 000 g者，暖箱初始溫度34～36℃；使患兒體溫保持36.5～37.2℃，晝夜波動勿超過1℃，在這個溫度時機體耗氧、代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦小,隨著其天數(shù)的增加，暖箱溫度漸降1～2℃[1]。濕度的要求：除了在水槽加水，還需在箱內(nèi)放一杯清水以增加暖箱內(nèi)的濕度。早產(chǎn)兒對缺水耐受力差，不顯性失水約為足月兒的3倍，故在強調(diào)暖箱溫度的同時也要強調(diào)相對濕度，因為早產(chǎn)兒脫離母體后，生理功能正處于調(diào)整時期，暖箱濕度應(yīng)盡量接近宮內(nèi)濕度，以減少肺泡內(nèi)透明膜形成。要注意使皮膚與呼吸道的水分蒸發(fā)減少，彌補出生后初期早產(chǎn)兒攝入量不足，避免脫水及體重過分降低[2]。對出生后3 d內(nèi)的早產(chǎn)兒的暖箱加溫加濕，使暖箱濕度達(dá)90%以上，早期提高暖箱濕度，可降低早產(chǎn)兒生理性體重下降的程度，縮短恢復(fù)至出生時體重的時間及住院天數(shù)[3]。

2 喂養(yǎng)

出生后如吞咽好，應(yīng)盡早開奶。早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)應(yīng)遵循少量多次的原則，一般1 000 g以下每小時喂1次，1 000 g者每1.5小時喂1次，1 500 g者每2小時喂1次，大于2 000 g者每3小時喂1次[4]。出生體重在1.5 kg以上，一般情況好，有吸吮能力的早產(chǎn)兒可直接母乳喂養(yǎng)[5]。如果吸吮吞咽反射差，應(yīng)微量管飼加腸外營養(yǎng)，從微量開始，以防胃腸道損傷的發(fā)生。早產(chǎn)兒或者足月兒微量喂養(yǎng)腸道損傷發(fā)生率明顯低于按需喂養(yǎng)兒，早期喂養(yǎng)能減少喂養(yǎng)不耐受及胃腸損傷的發(fā)生率。而早產(chǎn)兒的胃腸損傷發(fā)生明顯高于足月兒，緩慢增加奶量可提高喂養(yǎng)的耐受性。因此，早期給予微量喂養(yǎng)，緩慢增加奶量，待出生后48～72 h逐漸過渡到全奶，促進胃腸功能成熟，減少胃腸損傷改善喂養(yǎng)耐受性[6]。極低出生體重兒胃腸功能未成熟，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，限制其存活率的提高，利用非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練具有生物訓(xùn)練的作用，有利于腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，還可以提高早產(chǎn)兒對醫(yī)源性刺激的耐受性，減少能量消耗，促進體質(zhì)增長[7]。早期微量喂養(yǎng)對極低出生體重兒的生長發(fā)育有較好的促進作用，而且早期接受腸道喂養(yǎng)可以降低低血糖、脫水、高膽紅素血癥的發(fā)生，脫水熱、骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也明顯降低[8]。

3 疼痛的護理

打針、抽血或吸痰等的操作可引起早產(chǎn)兒疼痛，疼痛使早產(chǎn)兒哭鬧、煩躁不安，增加家屬的焦慮。疼痛經(jīng)歷不僅造成嬰兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后果，造成感知行為和神經(jīng)功能上的損害[9]。早期進行疼痛干預(yù)，可減少疼痛應(yīng)激對早產(chǎn)兒腦發(fā)育的不利影響，提高生存質(zhì)量[10]。侵入性護理操作是患病新生兒經(jīng)常、反復(fù)經(jīng)歷的疼痛刺激，對新生兒科造成一系列近期及遠(yuǎn)期不良影響，如生理反應(yīng)、激素和代謝水平變化、食欲減退、痛覺改變、認(rèn)知行為改變等[11]。因此應(yīng)充分認(rèn)識到防治早產(chǎn)兒疼痛的意義，各種操作動作輕柔，語言和藹溫柔，盡量減少不必要的侵?jǐn)_性的操作治療，如果需要，應(yīng)采取一定的措施，盡量減少對孩子的疼痛刺激，操作時，應(yīng)給予肢體支持使其形成屈曲體位，盡量減少對肢體的捆綁[11]。另外，溫柔的撫觸、利用非營養(yǎng)性吸吮減輕疼痛感。

4 常見并發(fā)癥的護理

4.1 呼吸暫停的護理

孕齡小于34周的早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停，呼吸暫停可減少有效呼吸，導(dǎo)致低氧血癥和心動過緩，反復(fù)發(fā)作可威脅早產(chǎn)兒的生命或遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[12]。應(yīng)密切觀察患兒，如出現(xiàn)暫停應(yīng)撫摸背部或彈足底。雖然感覺和刺激等可減少呼吸暫停，皮膚觸覺刺激可能減少發(fā)作頻率，但過強或不正確的和有害刺激以及預(yù)防性運動伴隨的搖動可能增加體循環(huán)壓力和顱內(nèi)壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血，還導(dǎo)致早產(chǎn)兒睡眠剝奪[12]。因此應(yīng)交代家屬不要為了預(yù)防患兒出現(xiàn)呼吸暫停而不斷地?fù)u動患兒。對極低出生體重的早產(chǎn)兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激尤其是吸痰和穿刺操作過程中，保持舒適和安靜的環(huán)境，避免環(huán)境溫度過高或過低。

4.2 硬腫癥的護理

逐漸緩慢復(fù)溫，切忌過速。復(fù)溫是護理低體重兒的關(guān)鍵措施，低體溫持續(xù)時間過長，病情易于惡化。根據(jù)體溫及硬腫范圍估計輕重程度，最好用暖箱復(fù)溫[13]。在新生兒寒冷損傷綜合征應(yīng)用培養(yǎng)箱和輻射保暖臺保暖進行臨床對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嬰兒培養(yǎng)箱對患兒硬腫癥4 d消退率明顯高于遠(yuǎn)紅外線輻射保暖臺[14]。箱溫從28℃開始，以每小時升高箱溫1℃逐漸升至30～36℃，一切護理操作盡量在暖箱內(nèi)進行。力求在12～24 h內(nèi)使患兒體溫恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定[13]。保證營養(yǎng)和糾正缺氧。局部涂雞蛋油，效果明顯，一般24～48小時大部分硬腫消失。

4.3 高膽紅素血癥的護理

早產(chǎn)兒不提倡生理性黃疸的說法，一旦出現(xiàn)黃疸應(yīng)盡早進行光療。預(yù)防性光療要及時，應(yīng)給予間歇性光療。丁愛武[15]對間歇性光療和持續(xù)性光療做了比較，結(jié)果顯示持續(xù)光療(即24 h不間斷光療，除了更換尿片和和喂奶等短暫間歇外）容易引起早產(chǎn)兒發(fā)熱、哭鬧、出汗、精神疲乏，還可出現(xiàn)皮疹、腹瀉、輕度脫水、吸吮能力下降等副作用。間歇性光療效果無差別，還可使患兒舒適度增加和減少資源浪費，更容易被家長接受。早產(chǎn)兒停止光療后?？沙霈F(xiàn)黃疸反跳現(xiàn)象，一般24～48 h自行消退，如不消退可再光療。

4.4 預(yù)防低血糖

由于早產(chǎn)兒吸吮、吞咽能力差，很容易發(fā)生低血糖，臨床表現(xiàn)為青紫、呼吸暫停、嗜睡、驚厥、尖叫、肌無力及眼球異常轉(zhuǎn)動等癥狀，而大部分為無癥狀性低血糖，出生72 h內(nèi)早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率為1.5%～5.5%。新生兒低血糖可造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷，新生兒低血糖常缺乏特定的臨床表現(xiàn)，易被忽視[16]。因此不管有無癥狀，都應(yīng)密切觀察并監(jiān)測血糖，在血糖穩(wěn)定以前，每日至少測血糖1次。對早產(chǎn)兒應(yīng)盡快建立靜脈通道并盡量采用留置針以便隨時補充葡萄糖[17]。

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