剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合不良26例分析

宋 英，郭春巍

（貴州鋁廠職工醫(yī)院，貴州貴陽 550014）

剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)均是順利娩出胎兒的方法，近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉水平的進(jìn)步以及各種社會因素的影響，剖宮產(chǎn)率有逐漸上升的趨勢，然而剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥也引起產(chǎn)科界的高度重視，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良是剖宮產(chǎn)手術(shù)較常見的并發(fā)癥，主要包括切口感染、切口脂肪液化、切口裂開、切口血腫、切口疝等。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也增加了醫(yī)師的壓力，若不及時處理，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將我院1999年1月～2008年12月的26例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合不良病例分析如下，旨在通過調(diào)查剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的相關(guān)因素，為臨床有效地預(yù)防和控制切口愈合不良提供必要的依據(jù)，更好地指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1999年1月～2008年12月在我院住院分娩、行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口愈合不良的26例產(chǎn)婦，其中，21例為腹部橫切口，5例為腹部縱切口，均為足月分娩。

1.2 臨床表現(xiàn)

26例患者中，18例患者術(shù)后均有不同程度的體溫升高，術(shù)后4～7 d切口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，有熱痛及膿性分泌物溢出，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示均有細(xì)菌生長，考慮為感染所致；8例患者術(shù)后無明顯體溫升高，切口無紅、腫、壓痛，但切口有黃色滲液，內(nèi)見漂浮脂肪滴，考慮為切口脂肪液化，給予換藥并以鑷子探查，發(fā)現(xiàn)皮下有空腔隙，擴(kuò)開皮膚見皮下脂肪不新鮮，有液化組織，部分可達(dá)腹直肌前鞘層。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）規(guī)定，乙、丙級視為愈合不良。乙級：切口局部紅腫，硬結(jié)，血腫，滲液；丙級：切口化膿。

2 結(jié)果

2.1 腹部切口愈合不良的相關(guān)因素

2.1.1 感染相關(guān)因素 共18例，其中，妊娠合并糖尿病3例，妊高征2例；10例腹部切口感染者產(chǎn)程＞12 h，12例腹部切口感染者破膜時間＞24 h；8例行急診剖宮產(chǎn)，羊水均有不同程度的胎糞污染，8例手術(shù)時間＞1 h。

2.1.2 易感高危相關(guān)因素 共26例，其中，體型肥胖16例，瘢痕切口6例，貧血6例。

2.2 切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

18例感染相關(guān)因素中，革蘭陰性大腸埃希菌10株，革蘭陽性金黃色葡萄球菌4株，銅綠假單胞菌2株，肺炎克雷伯菌2株。

26例易感高危相關(guān)因素中，8例未培養(yǎng)出細(xì)菌生長，考慮為肥胖、術(shù)中使用高頻電刀不當(dāng)、縫合技術(shù)等所致皮下脂肪組織血運差、脂肪液化所致切口愈合不良。

妊娠合并癥、產(chǎn)程延長、破膜時間長、急診手術(shù)、手術(shù)及住院時間長、孕婦肥胖、貧血、營養(yǎng)不良、手術(shù)人員縫合技術(shù)等因素增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合不良的幾率。

3 處理

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，可給予慶大霉素局部封閉、利凡諾濕敷、微波理療，但如有滲出物溢出，應(yīng)立即檢查切口，給予換藥并以鑷子探查皮下組織，如皮下有隧道，考慮切口愈合不良，應(yīng)立即拆除切口縫線，行清創(chuàng)術(shù)，并取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，同時可適當(dāng)靜脈應(yīng)用抗生素，局部用生理鹽水及甲硝唑、慶大霉素等沖洗，堅持每天換藥，盡量徹底清除不新鮮的壞死組織及異物，然后使用抗生素紗條引流，待腹部切口無異常分泌物并長出新鮮肉芽組織后，與患者及家屬溝通，征得同意后可在麻醉下行二期縫合以縮短病程或用蝶形膠布拉攏固定并關(guān)閉腹部切口，隔2～3 d再換藥，二期縫合術(shù)切口術(shù)后8～9 d拆線，蝶形膠布拉攏切口待其愈合，時間較長，平均約15 d[1]。

4 討論

4.1 感染相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染的主要原因有破膜時間過長，產(chǎn)程較長，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫而行急診手術(shù)，羊水有不同程度的污染，手術(shù)時間＞1 h，妊娠合并糖尿病、妊高征、貧血等。剖宮產(chǎn)切口屬于Ⅱ類手術(shù)切口，正常婦女陰道內(nèi)寄生大量致病菌和非致病菌，但婦女陰道有自凈作用，羊水胎糞中含有抗菌物質(zhì)，妊娠和正常分娩不會給產(chǎn)婦增加感染的機(jī)會，只有機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時才會增加感染的機(jī)會[2]，如胎膜早破、產(chǎn)程過長、多次肛查、陰道檢查、孕期衛(wèi)生不良、嚴(yán)重貧血等，可使存在于周圍環(huán)境或產(chǎn)婦陰道內(nèi)的條件致病菌繁殖，發(fā)生感染，從而導(dǎo)致腹部切口愈合不良。

4.2 易感高危相關(guān)因素

有報道稱肥胖在諸多影響剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良相關(guān)因素中居首位[3]。一般認(rèn)為，孕婦分娩前體重指數(shù)≥30 kg/m2為肥胖，如孕前及孕期過度營養(yǎng)攝入對術(shù)后切口愈合不利，可能因為肥胖者單位組織供血少，影響操作而延長手術(shù)時間，且脂肪過厚，在切割時容易殘留脂肪孤島以致難以避免縫合缺陷，導(dǎo)致脂肪液化、壞死及滲液；術(shù)中止血不徹底、血液在切口內(nèi)積聚形成血腫；手術(shù)人員術(shù)中使用高頻電刀不當(dāng)及縫線過密可影響組織血運，導(dǎo)致組織缺血、壞死及縫線異物反應(yīng)；術(shù)前貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良、術(shù)中及術(shù)后失血量多，機(jī)體抵抗力下降，切口感染的機(jī)會均增加。

5 預(yù)防

腹部切口愈合不良是最常見的術(shù)后切口并發(fā)癥，不僅給患者造成精神上和軀體上的痛苦，且增加了其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低了病房周轉(zhuǎn)率。剖宮產(chǎn)腹部切口屬于Ⅱ類傷口，其切口部位有一定數(shù)量的細(xì)菌侵入，但手術(shù)時尚無感染，其術(shù)后感染率一般為3%～10%[4]，其預(yù)防工作應(yīng)注意以下幾點：

5.1 孕期保健

做好孕婦整個孕期的保健工作，對于肥胖患者，孕期應(yīng)進(jìn)行均衡及適度營養(yǎng)，并配合適當(dāng)鍛煉，指導(dǎo)孕婦控制體重增長過快十分必要；對于慢性貧血、營養(yǎng)不良者應(yīng)給予高蛋白及高糖飲食，并補(bǔ)給各種維生素，分娩前數(shù)日可輸入適量白蛋白及氨基酸，妊娠中、晚期適量補(bǔ)充鐵劑，必要時多次少量輸血，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況；合并高血壓者孕期應(yīng)盡可能及時控制好血壓；合并糖尿病者血糖最好控制在8 mmol/L以下；有陰道炎的孕婦應(yīng)及時局部用藥，孕晚期避免性生活；進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦，特別是已破膜者，盡量減少不必要的陰道檢查、導(dǎo)尿和肛查，如需陰道檢查，應(yīng)做好無菌操作；對于難產(chǎn)的孕婦應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，避免產(chǎn)程延長；對體能消耗較大的孕婦，應(yīng)及時補(bǔ)充能量，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

5.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前注意術(shù)野準(zhǔn)備工作，備皮時避免劃破皮膚，手術(shù)室消毒及術(shù)者刷手與消毒應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則；術(shù)中取子宮下段橫切口，可避免縱切口上部過厚的脂肪，橫切口出血少、張力小、易縫合，手術(shù)操作技術(shù)應(yīng)精細(xì)，防止切口向兩端撕裂，如切口撕裂、有活動性出血時，應(yīng)從裂口處找到退縮的血管，單獨縫扎止血，做到徹底止血，防止血腫形成；選擇合適的縫線，縫合間距適當(dāng)、松緊適宜，縫合不留腔隙，避免盲目反復(fù)縫扎、縫合過密致局部供血不良和組織壞死，影響切口愈合，也不可過松而導(dǎo)致止血不徹底，在爭取徹底清除病變的前提下減少無關(guān)動作，避免操作粗暴引起的并發(fā)癥，對有可能裂開、愈合不良的切口，特別是肥胖患者，可預(yù)防性加用減張縫合術(shù)[5]；縮短手術(shù)時間，并盡量減少住院時間；術(shù)后加強(qiáng)切口的護(hù)理，每天查看切口有無紅腫、滲液，特別對有高危易感因素的患者，術(shù)后第3天可給予腹部切口利凡諾濕敷及微波理療，積極處理術(shù)前有合并癥者[6-8]；術(shù)后有咳嗽者，除對癥治療外，囑其咳嗽前將兩手放于切口兩側(cè)加壓，使傷口壓力減低。

5.3 合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素

臨床實踐證明，合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低剖宮產(chǎn)感染的發(fā)生率。凡存在發(fā)生感染因素及有可能導(dǎo)致感染的條件時，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染率，使用原則：①手術(shù)的種類有顯著術(shù)后感染的可能；②手術(shù)過程中細(xì)菌感染的可能性大；③具備各種外環(huán)境感染的條件；④所選抗生素毒性低，安全，有效；⑤無該抗生素變態(tài)反應(yīng)，皮試陰性；⑥對婦產(chǎn)科常見菌群或已培養(yǎng)菌群敏感并具備活性；⑦使用抗生素過程中應(yīng)嚴(yán)格關(guān)注二重感染并及時處理?？股厥褂脮r機(jī)亦十分重要，切口被細(xì)菌感染的危險期一般在24 h內(nèi)，因此，筆者提倡在圍術(shù)期即應(yīng)用抗生素，可于術(shù)前30 min或術(shù)中靜滴足量的抗生素，使抗生素能在切口周圍保持有效濃度，利于防止切口感染。

[1]潘美玲,張長英.術(shù)后腹部傷口愈合不良81例療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),2001,5(5):420-421.

[2]豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:217.

[3]葛自銀,楊樹清.婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口脂肪液化51例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床,2002,3(3):170-171.

[4]史常旭.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:73.

[5]黃筳庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:240.

[6]高滄海,董昱.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(18):181,184.

[7]張興關(guān).剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期的舒適護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):90.

[8]曹愛珍.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血17例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(27):164,166.