經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中致應(yīng)激性潰瘍1例

單華

（黑龍江省大慶市第四醫(yī)院麻醉科，黑龍江大慶 163712）

現(xiàn)將我院1例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中致應(yīng)激性潰瘍患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，77歲，體重 70 kg，身高 172 cm，因“尿頻伴進(jìn)行性排尿困難6年余”入院。B超：前列腺肥大。擬擇期行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。既往患高血壓2年，一直服用降壓藥，未服用阿司匹林、消炎痛等藥物史。查體：體溫36.2℃，血壓 140/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 84 次/min，呼吸17次/min，血常規(guī)、電解質(zhì)正常。心電圖示：竇性心律，心電軸右偏，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，為不正常心電圖。心臟B超：心律失常，左室室壁向心運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量返流。診斷為：冠心病，心律失常，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，高血壓Ⅱ級(jí)。治療：消心痛10 mg，3次/d口服，倍他樂(lè)克12.5 mg，3次/d口服。肝腎功能正常，胸部X線示：支氣管炎。

患者禁食12 h后入手術(shù)室，選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方法，L3-4間隙穿刺順利，腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因2 ml，向上置管3～4 cm，平臥，調(diào)整平面在T10～S5。咪唑安定 2mg靜注，安靜入睡。術(shù)中血壓維持（120～130）/（60～70） mm Hg，每間隔40分鐘追加0.5%羅哌卡因5 ml。手術(shù)進(jìn)行2.5 h時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為淡咖啡色液體約30 ml，速吸引，頭偏向一側(cè)，BP 90/60 mm Hg，HR 98 次/min，SpO291%，已輸入乳酸林格注射液500 ml，明膠1000 mg，輸血400 ml。手術(shù)進(jìn)行4 h時(shí)，患者再次嘔吐深咖啡色濃稠液體約50 ml，BP 76/40 mm Hg，HR 51次/min，SpO274%，迅速清理呼吸道分泌物，面罩吸氧，麻黃堿 10 mg靜注，BP 101/70 mm Hg，HR 98次/min，SpO296%，雙肺呼吸音清，喚之睜眼，患者表情淡漠，言語(yǔ)表述不清。手術(shù)繼續(xù)，其中偶有躁動(dòng)，追加咪唑安定1～2 mg以鎮(zhèn)靜。術(shù)中持續(xù)輸注膀胱灌洗液約22袋 （3000 ml/袋，每100 ml含5 g甘露醇），靜點(diǎn)：生理鹽水200 ml+10%氯化鈉注射液60 ml以糾正低鈉低氯血癥，分次靜脈注射呋塞米60 mg以利尿，防止水中毒。整個(gè)手術(shù)持續(xù)約5 h。

手術(shù)結(jié)束，患者整個(gè)腹部隆起，腹脹嚴(yán)重，腹壁僵硬[1]，術(shù)者懷疑是膀胱穿孔灌洗液入腹腔所致，用腰穿針穿刺右下腹反復(fù)回吸無(wú)液體才稍有放心。下胃管給予胃腸減壓吸出少量氣體及約50 mg咖啡樣濃稠液體，腹脹稍緩解。術(shù)中出血量約1000 ml，尿量700 ml。共輸液：乳酸林格注射液1000 ml，明膠 1500 mg，“O”型血 400 ml，生理鹽水 200 ml+10%氯化鈉注射液 60 ml，送返病房。術(shù)后查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.42×1012/L，Hb 110 g/L，隱血（陽(yáng)性），血鈉 128 mmol/L，血氯 85 mmol/L，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，診斷為上消化道出血、低鈉低氯血癥。處理：0.5%氯化鈉溶液250 ml+奧美拉唑40 mg靜點(diǎn)，5%葡萄糖溶液250ml+止血敏2g+止血芳酸200mg靜點(diǎn)，生理鹽水200ml+10%氯化鈉注射液60 ml靜點(diǎn)，呋塞米20 mg靜脈注射。術(shù)后第2天，患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，腹軟，胃內(nèi)無(wú)出血，離子化驗(yàn)正常，術(shù)后第4天撤掉胃管。

2 討論

應(yīng)激性潰瘍是指胃十二指腸的急性表潛性黏膜糜爛和潰瘍，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、大手術(shù)、敗血癥、慢性肺衰竭、多器官衰竭等危重病癥。也常見(jiàn)于服用非甾體性抗感染藥如阿司匹林、消炎痛以及酒精或大量長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。在擇期手術(shù)的術(shù)中很少見(jiàn)[2]。此患者未服用非甾體性抗炎藥物史，故排除藥物所致。

患者為高齡且合并高血壓，且手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)，術(shù)中持續(xù)失血量累計(jì)達(dá)1000 ml（患者眼瞼、指甲蒼白）致創(chuàng)傷較大，灌洗液長(zhǎng)時(shí)間大量沖洗通過(guò)損傷的創(chuàng)面血管或靜脈竇被吸收入血致細(xì)胞外液被稀釋、低滲。雖然術(shù)中輸注了高滲鹽，但通過(guò)術(shù)后離子檢測(cè)可知患者仍處于低鈉低氯，即低滲狀態(tài)，從而致溶血、凝血障礙、黏膜受損[3]、缺血[4]，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

本文中經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中致應(yīng)激性潰瘍的原因總結(jié)如下：①此類(lèi)手術(shù)在我院剛剛開(kāi)展，術(shù)者對(duì)其操作不是很熟練，致使術(shù)中出血多、術(shù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大；②醫(yī)院缺乏及時(shí)的監(jiān)測(cè)設(shè)備，如血?dú)夥治鰞x等，不能及時(shí)反應(yīng)術(shù)中電解質(zhì)情況，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的低滲及水中毒不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)和估測(cè)來(lái)糾正離子紊亂是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的；③術(shù)者及麻醉醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍沒(méi)有及時(shí)診斷和處理；④消化性潰瘍一旦發(fā)生，死亡率達(dá)50%[5]。故當(dāng)懷疑應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)處置：糾正電解質(zhì)紊亂；糾正凝血機(jī)制紊亂；輸新鮮血液；持續(xù)胃腸吸引，抽空胃液和反流的膽汁；給抗酸藥甲氰咪呱和止血藥；用冰鹽水洗胃等。及時(shí)有效地加以控制可避免更為嚴(yán)重后果發(fā)生。

[1]謝榮,楊拔賢.現(xiàn)代臨床麻醉和重癥監(jiān)測(cè)治療手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:217-218.

[2]趙建霞.前列腺電切術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍1例[J].中華醫(yī)藥文萃,2004,1(1):41.

[3]劉淑艷.前列腺電切術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與預(yù)防[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(18):139.

[4]朱祥,楊敬進(jìn).前列腺切出術(shù)后并發(fā)急性應(yīng)激性潰瘍7例臨床分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2005,19(1):120.

[5]孟承偉.外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:436-437.