單華
(黑龍江省大慶市第四醫(yī)院麻醉科,黑龍江大慶 163712)
現(xiàn)將我院1例經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中致應(yīng)激性潰瘍患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下:
患者,男,77歲,體重 70 kg,身高 172 cm,因“尿頻伴進(jìn)行性排尿困難6年余”入院。B超:前列腺肥大。擬擇期行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)。既往患高血壓2年,一直服用降壓藥,未服用阿司匹林、消炎痛等藥物史。查體:體溫36.2℃,血壓 140/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率 84 次/min,呼吸17次/min,血常規(guī)、電解質(zhì)正常。心電圖示:竇性心律,心電軸右偏,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,為不正常心電圖。心臟B超:心律失常,左室室壁向心運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),左室舒張功能減低,主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量返流。診斷為:冠心病,心律失常,完全右束支傳導(dǎo)阻滯,高血壓Ⅱ級(jí)。治療:消心痛10 mg,3次/d口服,倍他樂(lè)克12.5 mg,3次/d口服。肝腎功能正常,胸部X線示:支氣管炎。
患者禁食12 h后入手術(shù)室,選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方法,L3-4間隙穿刺順利,腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因2 ml,向上置管3~4 cm,平臥,調(diào)整平面在T10~S5。咪唑安定 2mg靜注,安靜入睡。術(shù)中血壓維持(120~130)/(60~70) mm Hg,每間隔40分鐘追加0.5%羅哌卡因5 ml。手術(shù)進(jìn)行2.5 h時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐,嘔吐物為淡咖啡色液體約30 ml,速吸引,頭偏向一側(cè),BP 90/60 mm Hg,HR 98 次/min,SpO291%,已輸入乳酸林格注射液500 ml,明膠1000 mg,輸血400 ml。手術(shù)進(jìn)行4 h時(shí),患者再次嘔吐深咖啡色濃稠液體約50 ml,BP 76/40 mm Hg,HR 51次/min,SpO274%,迅速清理呼吸道分泌物,面罩吸氧,麻黃堿 10 mg靜注,BP 101/70 mm Hg,HR 98次/min,SpO296%,雙肺呼吸音清,喚之睜眼,患者表情淡漠,言語(yǔ)表述不清。手術(shù)繼續(xù),其中偶有躁動(dòng),追加咪唑安定1~2 mg以鎮(zhèn)靜。術(shù)中持續(xù)輸注膀胱灌洗液約22袋 (3000 ml/袋,每100 ml含5 g甘露醇),靜點(diǎn):生理鹽水200 ml+10%氯化鈉注射液60 ml以糾正低鈉低氯血癥,分次靜脈注射呋塞米60 mg以利尿,防止水中毒。整個(gè)手術(shù)持續(xù)約5 h。
手術(shù)結(jié)束,患者整個(gè)腹部隆起,腹脹嚴(yán)重,腹壁僵硬[1],術(shù)者懷疑是膀胱穿孔灌洗液入腹腔所致,用腰穿針穿刺右下腹反復(fù)回吸無(wú)液體才稍有放心。下胃管給予胃腸減壓吸出少量氣體及約50 mg咖啡樣濃稠液體,腹脹稍緩解。術(shù)中出血量約1000 ml,尿量700 ml。共輸液:乳酸林格注射液1000 ml,明膠 1500 mg,“O”型血 400 ml,生理鹽水 200 ml+10%氯化鈉注射液 60 ml,送返病房。術(shù)后查:WBC 3.8×109/L,RBC 3.42×1012/L,Hb 110 g/L,隱血(陽(yáng)性),血鈉 128 mmol/L,血氯 85 mmol/L,請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診,診斷為上消化道出血、低鈉低氯血癥。處理:0.5%氯化鈉溶液250 ml+奧美拉唑40 mg靜點(diǎn),5%葡萄糖溶液250ml+止血敏2g+止血芳酸200mg靜點(diǎn),生理鹽水200ml+10%氯化鈉注射液60 ml靜點(diǎn),呋塞米20 mg靜脈注射。術(shù)后第2天,患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),腹軟,胃內(nèi)無(wú)出血,離子化驗(yàn)正常,術(shù)后第4天撤掉胃管。
應(yīng)激性潰瘍是指胃十二指腸的急性表潛性黏膜糜爛和潰瘍,多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血性休克、大手術(shù)、敗血癥、慢性肺衰竭、多器官衰竭等危重病癥。也常見(jiàn)于服用非甾體性抗感染藥如阿司匹林、消炎痛以及酒精或大量長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。在擇期手術(shù)的術(shù)中很少見(jiàn)[2]。此患者未服用非甾體性抗炎藥物史,故排除藥物所致。
患者為高齡且合并高血壓,且手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng),術(shù)中持續(xù)失血量累計(jì)達(dá)1000 ml(患者眼瞼、指甲蒼白)致創(chuàng)傷較大,灌洗液長(zhǎng)時(shí)間大量沖洗通過(guò)損傷的創(chuàng)面血管或靜脈竇被吸收入血致細(xì)胞外液被稀釋、低滲。雖然術(shù)中輸注了高滲鹽,但通過(guò)術(shù)后離子檢測(cè)可知患者仍處于低鈉低氯,即低滲狀態(tài),從而致溶血、凝血障礙、黏膜受損[3]、缺血[4],導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
本文中經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中致應(yīng)激性潰瘍的原因總結(jié)如下:①此類(lèi)手術(shù)在我院剛剛開(kāi)展,術(shù)者對(duì)其操作不是很熟練,致使術(shù)中出血多、術(shù)時(shí)長(zhǎng)、創(chuàng)傷大;②醫(yī)院缺乏及時(shí)的監(jiān)測(cè)設(shè)備,如血?dú)夥治鰞x等,不能及時(shí)反應(yīng)術(shù)中電解質(zhì)情況,對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的低滲及水中毒不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)和估測(cè)來(lái)糾正離子紊亂是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的;③術(shù)者及麻醉醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)于出現(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍沒(méi)有及時(shí)診斷和處理;④消化性潰瘍一旦發(fā)生,死亡率達(dá)50%[5]。故當(dāng)懷疑應(yīng)激性潰瘍發(fā)生時(shí),應(yīng)及時(shí)處置:糾正電解質(zhì)紊亂;糾正凝血機(jī)制紊亂;輸新鮮血液;持續(xù)胃腸吸引,抽空胃液和反流的膽汁;給抗酸藥甲氰咪呱和止血藥;用冰鹽水洗胃等。及時(shí)有效地加以控制可避免更為嚴(yán)重后果發(fā)生。
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