陳 莉
(河南省開封市兒童醫(yī)院,河南開封 475000)
結(jié)節(jié)性硬化癥(tubrous sclerosis comlex,TSC)是一種多系統(tǒng)受累的皮膚神經(jīng)綜合征,屬常染色體顯性遺傳疾病。其發(fā)生率為 1/9500~1/20000[1],男女之比為 1.44∶1。臨床表現(xiàn)多種多樣,易造成漏診誤診。為提高對本病的認(rèn)識,現(xiàn)對1999~2009年來我院診治的30例患者資料進(jìn)行回顧性分析:
本組30例患兒均符合兒童結(jié)節(jié)性硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男 18例,女 12例,就診年齡 2個月~9歲,其中,<1歲 3例,1~2歲7例,3~5歲11例,6~9歲9例。起病年齡最小1個月,最大5歲。有家族史者12例,占40%。
①皮膚改變:30例均有色素脫失斑,10例軀干部咖啡牛奶斑,6例面部皮脂腺瘤,4例鯊魚皮樣斑。②驚厥發(fā)作:所有患者均有,且多以此為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為強(qiáng)直-陣攣發(fā)作者16例,部分性運動性發(fā)作者6例,嬰兒痙攣發(fā)作者4例,失神發(fā)作者2例,強(qiáng)直發(fā)作者2例。③智力障礙:20例有不同程度的智力障礙,占66.6%。其中,輕度10例,中度6例,重度4例。
腦電圖正常6例,高峰失律4例,中度彌漫性異常14例,局灶性異常6例。頭顱CT顯示:26例有側(cè)腦室室管膜下鈣化結(jié)節(jié),16例有大腦皮層結(jié)節(jié)。其中,8例為低密度結(jié)節(jié),4例既有鈣化結(jié)節(jié)又有低密度結(jié)節(jié)。腦裂畸形2例,腦積水4例。
根據(jù)發(fā)作類型,選用不同的抗癲癇藥,4例用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),6例用卡馬西平,14例用丙戊酸鈉,6例用托吡脂。
TS發(fā)病年齡2個月~9歲,全部有皮膚損害、癲癇發(fā)作,智力低下者20例(66.6%),有家族史者12例(40%)。同時具備面部皮脂腺瘤、智力低下、癲癇者6例(20%)。腦電圖異常26例(86.6%),頭顱CT檢查均有腦室管膜下或大腦皮層鈣化結(jié)節(jié)。可見其以皮膚改變、癲癇、智力低下為特征,CT是TS首選的檢查方法。
TSC自然突變率高,且外顯率不一,致病基因有TSC19q34、TSC21613.3兩個基因位點及少見的11q、12q等相關(guān)致病基因[3]。1908年Vogt指出面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智力低下是本病的三聯(lián)征,常不同時出現(xiàn)而易漏診?,F(xiàn)代文獻(xiàn)報道同時具備三聯(lián)征者占23.53%[4],本組僅6例(20%)。面部皮脂腺瘤又稱血管纖維瘤,是本病所特有的特征,由血管及結(jié)締組織組成。顏色呈紅褐色或與皮膚色澤一致,隆起于皮膚,呈丘疹狀或斑塊狀,散布在鼻兩旁及鼻唇溝部位的皮膚。出生時見不到,4~10歲后逐漸增多,70%~80%患者可見到,本組患者只有6例有面部血管纖維瘤,可能與年齡小有關(guān)。本組患者全部有色素脫失斑,約90%患者出生時即可發(fā)現(xiàn),白色與周圍皮膚界限清楚,形狀大小不一,數(shù)目不等。有時正常人也有1~2塊,無特殊性。 癲癇發(fā)作是本病突出的表現(xiàn)占80%~90%,嬰兒時期常表現(xiàn)為嬰兒痙攣,較大患兒可表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作或其他局限性發(fā)作,也可為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。本組患者均有癲癇發(fā)作,并以此為首發(fā)癥狀,形式多樣,比文獻(xiàn)報道的高。本病約60%患者有智力低下,常與癲癇同時存在,本組20例智力低下,4例重度為嬰兒痙攣患者。 頭顱CT上具有特征性的病變?yōu)閭?cè)腦室室管膜下鈣化結(jié)節(jié),表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)狀鈣化灶,向側(cè)腦室內(nèi)突出,有時鈣化不明顯,有時呈小串珠狀,多數(shù)病例合并腦實質(zhì)鈣化或低密度病變[5]。本組15例腦CT檢查結(jié)果均顯示其特征性表現(xiàn),由于CT對鈣化的檢出具有敏感性,因此CT掃描可作為首選的檢查手段。本病應(yīng)與顱內(nèi)含鈣化灶病變相鑒別[6],①弓形體原蟲病:多見于新生兒和嬰兒,雖有室管膜下多發(fā)小的鈣化斑點,但不向腦室內(nèi)突入,其母親在妊娠期有密切動物接觸史,系宮內(nèi)感染所致,血清免疫學(xué)檢查陽性,以腦眼疾患最多見。神經(jīng)精神發(fā)育障礙占存活嬰兒的90%。②腦囊蟲病:其鈣化見于慢性期,多為雙側(cè)大腦半球廣泛分布的多發(fā)小結(jié)節(jié)鈣化灶,發(fā)生在室壁較少,且不突入腦室內(nèi)。臨床可有各種類型癲癇發(fā)作,進(jìn)行性加重的頭痛、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退,可伴有皮下囊蟲結(jié)節(jié)。③腦血管畸形:其鈣化呈斑點狀,弧形或不規(guī)則形,周圍可見低密度灶,無占位效應(yīng)。腦血管畸形未破裂前,可無任何癥狀,亦可有發(fā)育遲緩、癲癇發(fā)作、頭痛、偏瘦、視力障礙等。④少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤:發(fā)生位置表淺,其鈣化多呈帶狀、彎曲腦回狀或不規(guī)則斑片狀,周圍伴有占位效應(yīng)的低密度腫塊。有癲癇發(fā)作,肢體、運動障礙,失語,但無智力障礙及色素脫失斑。目前此病尚無特效的治療方法,主要是對癥治療。對癲癇發(fā)作者,選擇適當(dāng)?shù)目拱d癇藥。腦實質(zhì)有局灶性病變者,可外科手術(shù)切除。
[1]左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:851-854.
[2]Roach ES,Gomez MR,Noethrup H.Tuberous sclerosis complex consensus conference:revised clinical diagnosis criteria[J].J child Neurol,1998,13(2):624.
[3]孫新芬.結(jié)節(jié)性硬化[J].國外醫(yī)學(xué):皮膚性病學(xué)分冊,1996,22(5):273.
[4]李蜀渝,呂冰清.結(jié)節(jié)性硬化癥34例臨床分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2004,17(2):131-132.
[5]廖建湘,陳黎,李冰,等.兒童結(jié)節(jié)性硬化癥的臨床診斷探討[J].中國實用兒科雜志,2007,17(10):601.
[6]易文中,耿道穎,沈天真.CT和MRI對結(jié)節(jié)性硬化的診斷價值(附32例報告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(3):149-151.