右胸入路胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療食管癌術(shù)后乳糜胸三例報告

066000 秦皇島市第一醫(yī)院 田昌榮 梁華剛 薛雷 張舸 趙曉龍 高鯤

食管癌術(shù)后乳糜胸是食管癌手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一[1]。如果發(fā)生了乳糜胸，沒有準確的診斷和及時的處理，病人可在短時期內(nèi)營養(yǎng)丟失、衰竭，失去救治機會而導(dǎo)致死亡[2]。檢索文獻，多家醫(yī)院胸外科在胸部手術(shù)特別是食管手術(shù)中，為了預(yù)防乳糜胸的發(fā)生，多在手術(shù)中對胸導(dǎo)管進行常規(guī)結(jié)扎。但即便是采取如此措施，乳糜胸的發(fā)生還是時有出現(xiàn)。本科從2002-07—2010-10期間共行食管癌手術(shù)463例，對其中156例術(shù)中胸導(dǎo)管損傷或懷疑損傷的患者進行了胸導(dǎo)管結(jié)扎，但術(shù)后仍有13例患者發(fā)生乳糜胸。這意味著預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管并不能完全避免乳糜胸的發(fā)生。

1 臨床資料

本組病例中男12例，女1例，年齡35～78歲，均系食管癌切除術(shù)后，主動脈弓上或胸膜頂食管胃吻合的患者。5例患者手術(shù)當日就發(fā)現(xiàn)胸腔引流量異常增多，800～1 500 mL不等；4例患者從術(shù)后第2日胸腔引流量增多，每日達2 000 mL；另4例患者術(shù)后1周每日胸腔引流量在800～1 000 mL不等。

2 治療方法和結(jié)果

乳糜胸發(fā)生后，我們及時(發(fā)現(xiàn)乳糜胸的次日)對其中7例患者即術(shù)后當日和術(shù)后第2日胸腔引流量增多達2 000 mL以上者均施行了2次原術(shù)側(cè)開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，4例成功，2例患者在胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后第2日引流量未見減少，多觀察1 d，乳糜液仍不見減少，我們便采取右側(cè)胸腔第8肋間后外側(cè)行10 cm長小切口進胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。從右胸膈上3～4 cm處，正好是脊柱稍偏右，相當于胸10～11水平結(jié)扎胸導(dǎo)管，該部位胸導(dǎo)管易顯露，結(jié)扎可靠，離胸導(dǎo)管起始部不遠，避免了左側(cè)結(jié)扎不在低位，胸導(dǎo)管分支漏出乳糜液等情況。該2例右胸結(jié)扎胸導(dǎo)管的患者，手術(shù)當日胸腔引流量平均降至約600 mL。最后出現(xiàn)引流量增多的1例患者，我們則直接采取右側(cè)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，手術(shù)成功。其余5例患者經(jīng)觀察胸腔引流量逐日遞減，我們采取從單純輸液到往胸內(nèi)注射纖維酶元等非手術(shù)方法將其治愈。

3 討論

由于胸導(dǎo)管與食管有著特殊的解剖學關(guān)系，食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生應(yīng)該說是長期以來一直困擾著胸外科醫(yī)師的一大難題[2]。盡管多家醫(yī)院在食管癌根治性切除術(shù)中對患者進行了預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，但若有肉眼觀察不到的胸導(dǎo)管主干或分支的破損就不能完全阻止淋巴液的外滲[3]，這就是乳糜胸時有發(fā)生的原因。我們認為，預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)雖能降低乳糜胸的發(fā)生率，但由于胸導(dǎo)管的變異，手術(shù)操作中結(jié)扎線切割胸導(dǎo)管造成破損、斷裂、結(jié)扎部位偏高未扎到胸導(dǎo)管主干等，均是施行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的主要原因[4-6]。鑒于國內(nèi)某些規(guī)模醫(yī)院胸外科在食管癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，曾于左側(cè)開胸3～4次的情況，我們認為，在左側(cè)開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管無大的把握時，可以考慮選擇右側(cè)開胸。通過本組病例可以看出，右側(cè)小切口開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，可靠性強，成功率高，可避免再次開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，應(yīng)酌情掌握其適應(yīng)證。

[1]楊澤山，宋興茂.合理選擇胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后 乳 糜 胸 [J].腫 瘤 學 雜 志 ，2005，11(3)：213-214.

[2]彭月華，蔡開燦，王武軍.胸導(dǎo)管結(jié)扎后并發(fā)乳糜胸、乳糜腹的原因分析及防治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2002，12(19)：71-72，74.

[3]程波，汪天虎，張力平，等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的原因及治療[J].重慶醫(yī)科大學學報，2006，31(2)：277-279.

[4]黃永豪，傅俊惠，楊逸峰，等.食管癌術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防乳糜胸763例分析[J].中國基層醫(yī)藥，2005，12(5)：579-580.

[5]趙峻，張德超，汪良駿，等.肺癌與食管癌術(shù)后乳糜胸的比較[J].中華外科雜志，2003，41(1)：47-49.

[6]李勃，蘇旅明，王新民，等.食管癌手術(shù)后乳糜胸的診斷與治療[J].中國醫(yī)師進修雜志，2003(22)：16-18.