尿毒癥并發(fā)急性左心衰46例護(hù)理體會(huì)

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 孫凈 金麗萍 卜海華

尿毒癥并發(fā)急性左心衰46例護(hù)理體會(huì)

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 孫凈 金麗萍 卜海華

尿毒癥是腎衰竭的終末期階段，常因并發(fā)急性左心功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，尿毒癥病人50%以上死于心血管疾病并發(fā)癥[1]。2006年12月～2008年12月，我科收治46例尿毒癥并發(fā)急性左心衰患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組男24例，平均年齡(56.3±17.2)歲；女22例，平均年齡(52.4±13.4)歲。慢性腎小球腎炎22例，多囊腎病4例，尿酸性腎病4例，腎結(jié)石3例，慢性腎盂腎炎2例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病3例。所有患者血清肌酐＞445 μmol/L，病程1～34個(gè)月，未透析者12例，透析不充分者26例，透析充分者8例。發(fā)作時(shí)有典型急性肺水腫表現(xiàn)，合并高血壓40例，代謝性酸中毒46例，無(wú)尿或少尿42例，嚴(yán)重貧血(Hb＜60 g/L)38例。

1.2 方法在常規(guī)急性左心衰治療措施的基礎(chǔ)上，針對(duì)尿毒癥的特點(diǎn)采用血液透析、輸液、降血壓、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等治療。

2 結(jié)果

本組無(wú)尿或少尿者42例，占91.3%；重度以上貧血者38例，占82.6%；高血壓患者40例，占87.0%；代謝性酸中毒者46例，占100%。搶救成功44例，均行緊急血液透析治療；死亡2例，均因未及時(shí)血液透析治療。透析血路中內(nèi)瘺穿刺34例，深靜脈置管10例，臨時(shí)動(dòng)靜脈穿刺2例。

3 護(hù)理

3.1 透析前護(hù)理

3.1.1 體位給予半臥位，兩腿下垂，雙下肢扎止血帶或經(jīng)消毒動(dòng)靜脈瘺處扎一雙向針(一頭針在瘺內(nèi)，另一頭針在無(wú)菌容器瓶?jī)?nèi))放血40～60 mL，可有效減少回心血量，為搶救贏得時(shí)間。

3.1.2 吸氧給予4～6 L/min氧氣持續(xù)吸入，必要時(shí)面罩給氧或加壓給氧，濕化瓶可用35%～50%酒精，從而降低肺泡表面張力，以減輕心臟耗氧量改善通氣功能[2]。

3.1.3 強(qiáng)心利尿治療給予10%葡萄糖注射液10 mL或0.9%氯化鈉注射液10 mL均加入西地蘭0.4 mg緩慢靜脈推注，同時(shí)靜脈推注或肌注速尿40～80 mg，注射時(shí)注意觀察心率，注射后注意觀察尿量。

3.1.4 靜脈采血急診靜脈采血查尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血常規(guī)，以便與透析后作比較，觀察透析的效果。

3.1.5 觀察指征嚴(yán)密觀察意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸，確定送往透析室途中有無(wú)心跳呼吸停止的危險(xiǎn)，運(yùn)送途中患者采取半臥位，保證吸氧，要有醫(yī)生、護(hù)士陪同，以防意外發(fā)生。

3.2 透析護(hù)理盡早、合理、充分、有效的透析是治療尿毒癥并發(fā)心力衰竭的重要措施之一。透析過(guò)程中給予變量超濾，即透析開始超濾量設(shè)定在大于實(shí)際需要水平，1 h后逐步下調(diào)至實(shí)際需要量。在透析開始時(shí)患者容量負(fù)荷高的情況下，相對(duì)快速的超濾水分，減輕心臟前負(fù)荷，能較快緩解胸悶、氣喘、咳嗽癥狀，并不出現(xiàn)低血壓；透析晚期脫水耐受性也較恒量脫水好。對(duì)于體液負(fù)荷特別嚴(yán)重的患者先單純超濾30～60 min，以較快速度排出水分緩解病情，再切換至常規(guī)透析治療。同時(shí)控制血流量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，一般血流量可控制在150～200 mL/min[3]，目標(biāo)超濾量一般是現(xiàn)體重與干體重之差，但平均超濾率一般不超過(guò)1 kg/h，余下水分待下次透析治療時(shí)再行超濾。首次透析患者時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以2～3 h為宜，減少低血壓、失衡綜合征等不良反應(yīng)的發(fā)生。限制下機(jī)回血速度不可忽視，對(duì)于心功能極差的患者，在透析中由于血液接近等量的出入，心功能尚能耐受，但在透析結(jié)束回血時(shí)，由于只有入量且速度較快(3～5 min內(nèi)血液加生理鹽水約350～400 mL)，心功能很難耐受，所以對(duì)于此類患者回血速度應(yīng)限制在30～50 mL/min。

3.3 病情觀察透析中嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸情況，注意心電監(jiān)護(hù)中各參數(shù)的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。由于透析中短時(shí)間內(nèi)排出較多水分和毒素，患者容易出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等不良反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。必要時(shí)輸入適量高滲葡萄糖(糖尿病患者除外)，提高血漿膠體滲透壓，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。透析過(guò)程中遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，注意用藥后反應(yīng)。

3.4 相關(guān)治療的護(hù)理嚴(yán)重的貧血常參與尿毒癥患者急性左心衰的發(fā)生發(fā)展，急重度貧血者在血液透析過(guò)程中應(yīng)輸血改善貧血和缺氧狀況，以200～400 mL較合適。低蛋白血癥明顯者應(yīng)糾正低蛋白血癥，減少肺水腫的發(fā)生。尿毒癥患者多有嚴(yán)重的高血壓，常采用硝普鈉或硝酸甘油迅速控制血壓，降低外周血管的阻力，減少回心血量，在應(yīng)用中避光緩慢靜脈滴注。密切觀察患者血壓水平，當(dāng)收縮壓降到17.3～18.6 kPa時(shí)，維持滴速并監(jiān)測(cè)血壓的變化及時(shí)調(diào)整。多數(shù)患者有代謝酸中毒，但此時(shí)不宜靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉以免加重心臟負(fù)荷，最有效的方法是進(jìn)行血液透析。高血鉀有效的處理方法是低鉀透析，低血鉀根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)鉀。通過(guò)觀察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹脹、惡心、腱反射、心電圖變化、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等了解和判斷代謝紊亂情況。

3.5 飲食護(hù)理尿毒癥患者由于尿毒素聚集、酸中毒、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，加上藥物、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素，可引起患者厭食、惡心、嘔吐，進(jìn)食受限[4-5]，所以尿毒癥患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后，而心力衰竭患者亦需嚴(yán)格控制水鈉攝入。因此在飲食指導(dǎo)上，應(yīng)兼顧尿毒癥、心力衰竭飲食要求，進(jìn)食低鹽、低脂、低磷、低鉀優(yōu)質(zhì)蛋白易消化飲食，補(bǔ)充B族維生素，控制飲水量(前1 d尿量+隱性失水量)，避免刺激性食物，飲食七分飽，攝入蛋白質(zhì)量參照每位患者的身高、體質(zhì)量及每周透析次數(shù)，蛋白分解率蛋白質(zhì)。

3.6 心理護(hù)理病人緊張、恐懼，甚至絕望，可耐心安撫勸導(dǎo)，講明治療控制誘發(fā)因素的重要性，以提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。經(jīng)常和病人交談，了解其心理狀態(tài)，以優(yōu)良的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)，贏得病人的信賴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。加強(qiáng)心理溝通，良好的護(hù)患關(guān)系本身具有治療意義。

4 討論

尿毒癥并發(fā)心力衰竭主要與以下因素有關(guān)[6]：①高血壓末梢阻力增加，左室肥厚。②液體負(fù)荷過(guò)多，心臟擴(kuò)大。③貧血，長(zhǎng)期貧血使心肌缺血、缺氧，心肌功能減退，由于代償性心率加快，使心排血量增加。④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，致缺血性心肌病。⑤尿毒癥心肌病，心室功能失調(diào)，心率失常。⑥另外，代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥毒素蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、并發(fā)感染也是影響心臟功能的因素。因此，護(hù)理人員平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者了解規(guī)律透析的重要性和必要性，以及不按時(shí)透析帶來(lái)的嚴(yán)重后果。注意休息，合理安排飲食，嚴(yán)格控制水、鈉攝入，積極糾正貧血、高血壓及其他誘發(fā)因素。本組病例經(jīng)及時(shí)給予治療、護(hù)理，病人急性左心衰竭得到有效控制，2例病人因未能及時(shí)血液透析，搶救無(wú)效死亡，其他病人心力衰竭得到有效控制。

[1]錢桐環(huán).腎臟病學(xué)[M].北京：華夏出版社，2002：616.

[2]王曉紅，王世紅.急性心功能不全的搶救護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2002，22(2)：84.

[3]林惠風(fēng)，主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：57.

[4]BlaggCR.Importance of nutrition in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，1991，17(25)：458.

[5]Bergstorm J.Nutrition and adequacy of dialysis in hemodialysis patients[J].Kidney.Int，1993，43(Suppl 41)：261.

[6]蔣季杰，主編.腎臟病鑒別診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：259-260.

1005-619X(2010)04-0307-02

2009-06-18)