新醫(yī)改環(huán)境下我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的回顧與思考

李長明

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 北京 100020

2006年國務(wù)院頒布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》以來，在各級政府的大力推動下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策措施逐步完善，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)初步建立，人才隊伍不斷加強，服務(wù)功能日趨完善，各項工作取得了明顯成效。[1]在2010年1月5日召開的全國衛(wèi)生工作會議上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得的進展進一步得到了肯定， 據(jù)統(tǒng)計，截至2008年底，全國所有地級以上城市、98%的市轄區(qū)都已經(jīng)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7 232個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站21 895個，機構(gòu)數(shù)量比2007年增加10%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)在面上得到了相當程度的普及。[2]

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要歷程

上世紀80年代，國內(nèi)外專家開始探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國實施的可行性，并進行了一些實踐探索，但是這些探索都較為分散，沒有形成規(guī)模。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展真正在我國起步始于1997年，在10多年的發(fā)展中經(jīng)歷了試點、框架建立、機制建設(shè)和快速發(fā)展三個時期。

1.1 試點階段(1997—2000年)

1996年12月9日，黨中央、國務(wù)院在北京召開了建國以來的首次全國衛(wèi)生工作會議，1997年2月17日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》正式發(fā)布實施。在這個決定中，第一次提出了在城市要開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，標志著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正式在我國起步。1999年7月16日，衛(wèi)生部等10部委(局)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，這是第一個關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生的基礎(chǔ)性、政策性文件，明確了一些基本概念，如什么是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為什么要開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其基本政策是什么，并界定了服務(wù)對象和服務(wù)手段等。2000年，衛(wèi)生部印發(fā)了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置原則》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置指導標準》、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置指導標準》3個配套文件，明確了設(shè)置、審批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)須遵循的一些基本原則以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)具備的基本功能、基本設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理制度等。在此基礎(chǔ)上全國各城市開始批量試點。

1.2 框架建立時期(2001—2005年)

2001—2005年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的框架建立時期。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念一經(jīng)提出，立刻得到基層衛(wèi)生管理者、醫(yī)務(wù)工作者和學界積極響應(yīng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念在各省市迅速普及，各級衛(wèi)生管理部門探索“兩個轉(zhuǎn)化”(機構(gòu)從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)化，人員從專科向社區(qū)全科轉(zhuǎn)化)，并紛紛開展了社區(qū)(全科)醫(yī)生、社區(qū)護理和管理人員的在崗培訓，開始發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。這一時期，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)取得了長足進展。但對其發(fā)展也存在一些原則爭論，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)究竟是政府主導還是市場主導。當時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)被認為是地方政府的事情，中央財政沒有給予太多支持，很多地方政府不愿承擔或因財力有限難以承擔，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)主要走的是“以藥養(yǎng)醫(yī)，以醫(yī)養(yǎng)防”的發(fā)展模式。在如何發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這個問題上，爭論較大。2002年8月20日，衛(wèi)生部等11部委(局)發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展城市衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)的意見》，衛(wèi)生部門牽頭制定這個政策的初衷是爭取政府財政支持，但是沒有達到預期目標，政策效果就突出了開門辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，歡迎大醫(yī)院和各種社會資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。因為沒有一定數(shù)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，就沒有辦法去考慮質(zhì)量建設(shè)和機制建設(shè)，更無法達到普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。總的來說，這一時期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念得到了普及，轉(zhuǎn)崗人員得到了基本培訓，政策和網(wǎng)絡(luò)框架基本建立，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的內(nèi)在機制和人員素質(zhì)問題沒有解決。

1.3 機制建設(shè)和快速發(fā)展時期(2006年至今)

2006年2月8日，國務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導小組成立，吳儀副總理擔任領(lǐng)導小組組長，衛(wèi)生部等12部門共同參與，負責對全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的宏觀指導。2006年2月24—25日，國務(wù)院首次召開全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作會議，將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措和有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的突破口，并出臺了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的五大基本原則。一是公益性原則，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展要注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性；二是政府主導性原則，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走市場道路還是政府主導的爭論，文件提出了要通過政府主導來發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；三是區(qū)域規(guī)劃原則，立足于調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；四是堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結(jié)合；五是堅持以地方為主、因地制宜。五個原則中最核心的就是公益性原則，在提出這五個原則之前，一直沒有正式的、各級政府一致認可的原則。這五個原則的提出，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走上了健康發(fā)展的道路指明了方向。在新醫(yī)改環(huán)境下，這五個原則正在進一步落實，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)基本覆蓋了大中城市，全社會對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有了更深刻的認識和更多的期待。

2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較快的原因

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的較快發(fā)展主要有兩方面原因。第一，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)適應(yīng)社會需要自發(fā)進行的自我革命，符合社會的客觀要求；第二，隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和科學發(fā)展觀的提出，各級政府在學習實踐中越來越意識到基本健康保障事業(yè)不但對于建立和諧社會不可或缺，而且對經(jīng)濟社會發(fā)展具有重要促進作用，主觀能動性大大提高。這兩個因素交織在一起，促成了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速健康發(fā)展。

2.1 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生系統(tǒng)適應(yīng)社會需要的自我改革

衛(wèi)生事業(yè)正面臨很多挑戰(zhàn)：如 “看病難、看病貴”現(xiàn)象、雙重疾病侵襲、人口老齡化以及衛(wèi)生全球化帶來的問題等。而且，隨著人民群眾生活水平的不斷提高，民生基本保障需求越來越高。實踐證明，一味建設(shè)醫(yī)院的衛(wèi)生發(fā)展模式不能從根本上解決這些問題，必須借鑒其他國家經(jīng)驗，整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)，加之適度的醫(yī)療防保?？品?wù)作為支撐，才能更加適應(yīng)社會需要，貼近人民群眾，經(jīng)濟、有效、持續(xù)地解決衛(wèi)生服務(wù)提供和人民群眾需求之間的矛盾。這正是上世紀80年代以來一批衛(wèi)生工作者和管理者自發(fā)走上這條道路的原因。

2.2 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府職責的體現(xiàn)

經(jīng)濟發(fā)展的最終目標是人的發(fā)展。人的發(fā)展最基本的前提條件是教育和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。衛(wèi)生保障人民的身體素質(zhì)，教育保障人民的文化素質(zhì)，這是民族振興的基本條件，是經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展、國家文明富強的基礎(chǔ)。正反兩方面經(jīng)驗告訴我們，政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，既不能不管，也不能全包。如同基本教育制度，新醫(yī)改方案明確提出醫(yī)改目標是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的核心是提供人人應(yīng)該享有的、體現(xiàn)社會公平的、與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)保障制度。這種衛(wèi)生服務(wù)保障的內(nèi)在機制必然是政府主導、公益性質(zhì)、全民公平享有、覆蓋基本健康需求、經(jīng)濟適宜?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的責任主體是政府，服務(wù)主體應(yīng)是城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(包括農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室；城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站和相應(yīng)的縣、區(qū)的醫(yī)療、防保中心)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供不能依靠高成本的大醫(yī)院，而是要依靠上述的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用的是適宜技術(shù)、基本藥物、基本衛(wèi)生人力設(shè)備，是國家財力可及的，是百姓最方便貼近的，也是和基層衛(wèi)生機構(gòu)的職能和配置相符的。李克強副總理多次強調(diào)當前醫(yī)改重點是打基礎(chǔ)、強基層、建機制、?；?。這既是實現(xiàn)醫(yī)改目標的需要，也是政府承擔職責的需要。當前，國家在政治上和經(jīng)濟上都為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供了一個較好的政策氛圍，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)正面臨最好的發(fā)展時機。

3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要特點

為了保證社區(qū)衛(wèi)生各項工作積極穩(wěn)妥的開展，借鑒新農(nóng)合“試點先行，穩(wěn)步發(fā)展，逐步推開”的經(jīng)驗，2007年，國務(wù)院城市社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導小組確定了首批29個基礎(chǔ)條件較好的城市(區(qū))，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重點聯(lián)系城市(區(qū))。2008年12月，吉林省長春市等7個城市也成為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)新增補的重點聯(lián)系城市(區(qū))。至此，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市(區(qū))已有36個。重點聯(lián)系城市(區(qū))的主要工作包括制定、實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，調(diào)整城市衛(wèi)生資源配置，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，探索維護社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性等。對于重點聯(lián)系城市，采取專家調(diào)研和問卷等多種形式進行基線調(diào)查和常規(guī)監(jiān)測。從全國36個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點聯(lián)系城市的調(diào)研來看，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展呈現(xiàn)以下幾個特點。

一是發(fā)展速度較快，但各地發(fā)展不平衡。在國家政策和各級政府的支持下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了較快發(fā)展。機構(gòu)建設(shè)逐漸加強，已經(jīng)具備了一定規(guī)模，提高了衛(wèi)生服務(wù)可及性和群眾滿意度，贏得了老百姓認可，發(fā)展勢頭很好。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還不平衡，由于經(jīng)濟社會發(fā)展基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步時間存在差異和一些主觀因素，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、公益性建設(shè)和人員素質(zhì)地區(qū)差距較大。

二是從外延發(fā)展轉(zhuǎn)向機制建設(shè)。當前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展正處在運行機制轉(zhuǎn)變探索的時期，如實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、基本藥物制度、藥品零差率、收支兩條線、績效考核等，有的在醫(yī)改方案出臺之前就已經(jīng)開始探索，新醫(yī)改方案實施以后更加堅定了各地在這幾個政策方面的縱深探索，公益機制的建設(shè)已經(jīng)起步并在局部地區(qū)取得好的效果。

三是基礎(chǔ)建設(shè)得到加強，但制度建設(shè)較為滯后。過去一段時間，全國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走的是“打基礎(chǔ)、擴外延”的道路，建設(shè)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，培訓了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所需的基本人才，改建科室，建立工作規(guī)范等。這些基礎(chǔ)建設(shè)是完全必要的。但是從服務(wù)于醫(yī)改目標來說，機制建設(shè)是下一步不可回避的攻堅點。盡管有些地方已經(jīng)進行了初步探索，但僅僅是少數(shù)地區(qū)，遠未形成制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不可能在數(shù)量上一直擴大，下一步社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展重點應(yīng)該是建立公益機制、提升人員素質(zhì)、創(chuàng)新服務(wù)模式，完善制度建設(shè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個全新的事業(yè)，盡管取得不少成績，但這一切僅僅是開始。例如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是一種什么模式？是新的社會條件下的家庭醫(yī)生？家庭醫(yī)生應(yīng)該是什么服務(wù)模式？社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)人群是轄區(qū)人口，分為健康人群和非健康人群、固定人群和非固定人群、參保人群和非參保人群，如何服務(wù)這些不同人群？經(jīng)濟上誰支付？如何支付？更不用說全科醫(yī)師的培養(yǎng)與發(fā)展、首診負責制的建立等，這些都需要進行探索。必須利用醫(yī)改的大好時機去探索推動這些問題的解決，在探索中形成經(jīng)驗，形成政策，上升為制度，這樣基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度才有穩(wěn)定可靠的基礎(chǔ)。

4 對當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中幾個問題的認識

4.1 基本藥物制度和藥品零差率政策的落實，需要相關(guān)配套政策的支持

2009年，隨著醫(yī)改各項政策的實施，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行基本藥物制度、藥品零差率等問題的討論更加深入，這是很有意義的。我認為，基本藥物制度的初衷和立意非常好，設(shè)計的方向必須要堅持，也就是，建立基本藥物目錄，保證老百姓基本用藥，保證藥物的價廉有效。基本藥物是實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和武器。但是，第一，基本藥物目錄必須經(jīng)過基層實踐，在實踐中不斷調(diào)整完善，才能真正保證基本醫(yī)療的需要；第二，藥品零差率政策不能獨立推進，必須和醫(yī)改各項政策措施的全面落實相結(jié)合。基層醫(yī)療機構(gòu)作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的載體，要擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，根本前提是要保證基層醫(yī)療機構(gòu)的生存。對于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的基本建設(shè)、基本設(shè)備、人員工資和必要的業(yè)務(wù)費用，政府要落實政策，保障投入，當然應(yīng)以績效考核為基礎(chǔ)。

如果政府合理定編定崗、加大投入，協(xié)調(diào)好醫(yī)保與服務(wù)之間的支付關(guān)系、并輔以科學的績效考核，就可以引導社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向健康發(fā)展的道路，這個時候基本藥物制度的執(zhí)行就會比較順利；如果沒有這些前提條件，單純講基本藥物制度，單獨講藥品零差率，這樣的改革是難以成功和持續(xù)的。國家既然要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，就要扶持為這個制度服務(wù)的主要力量，沒有這些力量，制度建設(shè)就會變成空談。當前醫(yī)改要注意政策的全面落實，各項政策必須同時推進，不能政策分裂。現(xiàn)在是多部門管理衛(wèi)生，在政策上存在一些部門傾向，政策裂痕的存在易使改革事倍功半。所以基本藥物制度本身，我是贊同的，但是機制之間不是單一的、孤立的，而是互為條件的，不能只顧其一，需要全面跟進。

4.2 收支兩條線是一種有益探索，但不是建設(shè)公益性服務(wù)的唯一途徑

作為一個每天都在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門，真正做到收支兩條線很難。收入全部上繳相對容易實現(xiàn)，但是所有的支出要在一年前就要做好預算，按照預算來安排很難。收支兩條線是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益建設(shè)過程中一種很好的探索，但實踐證明它需要條件。第一，需要政府部門的財力，實行收支兩條線地區(qū)的經(jīng)濟條件一般都比較好；第二，財政部門要有比較好的理念，如果沒有很好的理念，該收的全收，該支的不支，那就會影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的生存；第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要有一定的管理能力，有懂經(jīng)濟管理的人才，要會做預算。三者缺一不可。

政府并沒有承擔社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的所有費用。按現(xiàn)在的醫(yī)改思路，基本醫(yī)療需要醫(yī)療保險和居民個人共同支付，政府并非費用“全支”；而“全收”，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作效率，開展基本醫(yī)療服務(wù)積極性的影響卻不可小視?，F(xiàn)在多數(shù)地方政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)，實行的是項目管理；社保部門，正在探索門診統(tǒng)籌和按人頭付費。用收支兩條線一種方法來經(jīng)營管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做法過于簡單化。收支兩條線的探索，其初衷是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，但如果把這一做法絕對化，就未必合適，甚至會束縛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能發(fā)揮。

4.3 醫(yī)療保險改革需要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展同步

由于主客觀的原因，我國醫(yī)保制度，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是建立在依靠大醫(yī)院的基礎(chǔ)上?？陀^上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)剛剛開始發(fā)展，服務(wù)能力不足；主觀上部門之間的協(xié)調(diào)也不夠，消極地等著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自發(fā)壯大起來再來利用它。實際上這是一個相輔相承的過程，應(yīng)該學習新農(nóng)合促進農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的經(jīng)驗，合力促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)改中社保部門提出在30%社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實行門診統(tǒng)籌試點，這是醫(yī)保向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，向疾病治療前期轉(zhuǎn)移的好跡象，但實施力度要加強。第四次衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的結(jié)果顯示，2008年全國的醫(yī)院門診醫(yī)療費用為1 247億元，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)才承擔了36億元。[3]這從一個側(cè)面說明，醫(yī)改目標的實現(xiàn)還要進一步加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的支持力度。

4.4 鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求的目標下擴大服務(wù)范圍

由于保障水平的限制，一些適宜基層的醫(yī)療服務(wù)不一定都納入到醫(yī)保報銷目錄。中醫(yī)的推拿、火罐、針灸、捏脊，牙科適宜醫(yī)療，各種腳病服務(wù)、老年保健等都應(yīng)該鼓勵社區(qū)開展。再比如計劃免疫，政府買單的一般都是國產(chǎn)疫苗，一些居民要求自己買單用進口疫苗，這樣的類似服務(wù)政府不可能全包，但是居民需要，社區(qū)也力所能及，價格只要合理，就應(yīng)該鼓勵。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)盡可能把居民的一般預防、醫(yī)療、保健問題解決在基層，不要用計劃經(jīng)濟的思維束縛基層服務(wù)的手腳。開展這些服務(wù)，由居民付一定的費用，雙方都高興。大醫(yī)院不愿意提供的，或者由于其服務(wù)環(huán)境、服務(wù)職責難以承擔的，恰恰可能是社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢。如果不加分析地約束社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)范圍，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的能力必將逐步萎縮。要鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在承擔政府購買的服務(wù)和基本醫(yī)療保險服務(wù)外，量力而行地開展多樣化的適宜服務(wù)，努力滿足社區(qū)居民多層次的需求。這樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才有生命力。

4.5 社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)滯后于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的狀況應(yīng)該及早改變

當前，社區(qū)衛(wèi)生人員的素質(zhì)和水平嚴重制約了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，人才發(fā)展需要一定周期和時間積累，因此人才的問題甚于財政投入的問題?，F(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基本上是依靠轉(zhuǎn)崗培訓的人員開展服務(wù)，醫(yī)學院校還固守著為醫(yī)院培養(yǎng)人才的觀念，住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)也從2010年才開始起步，人才培養(yǎng)嚴重滯后，勢必制約社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)學教育如何與醫(yī)療衛(wèi)生改革銜接，應(yīng)該引起政府關(guān)注。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科人才不是低質(zhì)量、低水平衛(wèi)生人才的代名詞，全科人才和專科人才一樣寶貴，一樣有價值。但現(xiàn)在，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人才面臨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位與其業(yè)務(wù)發(fā)展、薪酬和職責不相匹配的問題。新醫(yī)改雖然提出了人才培養(yǎng)的目標，提出了城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構(gòu)都要有合格的全科醫(yī)師，但是人才在基層的生存發(fā)展條件并沒有實質(zhì)性、可操作的政策突破，需要進一步深化改革，及早改變。

5 對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的展望

一是要有信心。醫(yī)改中明確了政府將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全社會提供，因此在五項重點工作當中，突出了打基礎(chǔ)、強基層、建機制、?；镜姆较?，這和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要是完全一致的。政府投入也大量用在了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設(shè)上。面臨這樣的好形勢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員應(yīng)該有信心，應(yīng)該有責任感和使命感，充分利用醫(yī)改政策，努力把挑戰(zhàn)轉(zhuǎn)化為機遇。

二是要敢于創(chuàng)新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國是一個新生事物。我們不能掛著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的牌子去走醫(yī)院服務(wù)的老路，它與醫(yī)院服務(wù)既有共同點也有不同點，共同點是服務(wù)目標，差別在于服務(wù)內(nèi)容和模式，這些差別才是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)生存的基點和發(fā)展的契機。創(chuàng)新是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的靈魂，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)理念等方面要敢于創(chuàng)新。

三是不急躁、循序漸進、夯實基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展面臨的矛盾很多，解決了第一個矛盾，可能就成為解決第二個矛盾的條件，所以要抓住當前的主要矛盾，不要有畢其功于一役的思想。像搞運動一樣搞醫(yī)療衛(wèi)生改革是靠不住的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理文化，是藝術(shù)，需要文化和藝術(shù)的沉淀積累。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展需要每一位從事社區(qū)衛(wèi)生工作的同志沉下心來，善于學習，善于動腦，善于探索，敢于創(chuàng)新，扎扎實實做好每件工作。

參 考 文 獻

[1] 陳竺. 抓住機遇 迎接挑戰(zhàn) 加快推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展[R]. 2009年全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議, 2009.

[2] 2009年全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議在西安召開[EB/OL]. (2009-08-14) [2009-01-12]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/mohfybjysqwss/ptpxw/200908/42377.htm.

[3] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心. 2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社, 2009.