《衛(wèi)生與增長》書評

雷海潮

衛(wèi)生部政策法規(guī)司 北京 100044

近年來，國外學(xué)術(shù)界對衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)增長之間的關(guān)系高度關(guān)注，開展了一系列研究，揭示兩者之間的關(guān)系。但結(jié)論不一，觀點(diǎn)相左甚至沖突，尚沒有統(tǒng)一的全面結(jié)論。世界銀行近期出版的《衛(wèi)生與增長》(Health and Growth)一書基于已有的豐碩研究成果，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧與評價(jià)。

該書在我國深化醫(yī)藥體制改革之際發(fā)布非常及時(shí)，將對指導(dǎo)包括我國在內(nèi)的發(fā)展中和發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生改革具有積極作用，對于各國政府機(jī)構(gòu)科學(xué)決策提供良好參考。該書通過嚴(yán)肅科學(xué)的分析，利用迄今為止能夠得到的科學(xué)證據(jù)，對衛(wèi)生與宏觀經(jīng)濟(jì)增長之間關(guān)系進(jìn)行了認(rèn)真的總結(jié)，提供了富有啟發(fā)價(jià)值的研究結(jié)論；該書的出版將對幫助認(rèn)識衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)系，改善公共政策，提高衛(wèi)生投入的績效發(fā)揮重要作用。

總體來講，該書具有以下特點(diǎn)：

第一，重新喚起了對于什么是健康的討論和研究。我們在日常研究和討論中已經(jīng)習(xí)慣性地使用諸如期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率或者發(fā)病率、患病率等指標(biāo)來描述健康問題。但該書中強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)是，這些指標(biāo)仍然是不全面的，也是不精準(zhǔn)的。造成健康測量難的原因不僅僅在于指標(biāo)的選擇，甚至對健康的內(nèi)涵也沒有達(dá)到學(xué)術(shù)上的共識。迄今為止所使用的世界衛(wèi)生組織的定義雖然被普遍接受，但在學(xué)術(shù)上仍不夠嚴(yán)謹(jǐn)。因此，如何準(zhǔn)確地測量一個(gè)國家和地區(qū)的綜合健康狀況仍然是一個(gè)尚未解決的技術(shù)問題。由此，也帶來了研究衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)增長之間關(guān)系的巨大難度。

第二，強(qiáng)化了營養(yǎng)、早期教育等嬰幼兒發(fā)展的重要性。書中從歷史經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，借用諾貝爾獎(jiǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主Fogel的研究，論證了人類幾百年健康水平的改善主要?dú)w因于食物的豐富、營養(yǎng)改善以及受教育水平的提高等，而這些方面對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)是肯定的。這些證據(jù)和觀點(diǎn)為發(fā)展中國家加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展，特別是如何保持可持續(xù)增長提供了可利用的信息。

第三，強(qiáng)調(diào)了公共衛(wèi)生等基本衛(wèi)生服務(wù)對健康的貢獻(xiàn)作用以及投入這些領(lǐng)域的必要性。自上世紀(jì)90年代初以來，世界銀行等國際組織反復(fù)強(qiáng)調(diào)了在衛(wèi)生資源有限的情況下，優(yōu)先保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，基本衛(wèi)生服務(wù)是公共投入的優(yōu)先選擇。本書再一次強(qiáng)化了這樣的觀點(diǎn)。雖然不具有理論創(chuàng)新性，但是對于指導(dǎo)提高公共投入的產(chǎn)出效果是有實(shí)踐意義的。上述觀點(diǎn)在近年來世界衛(wèi)生組織的出版物中也多有反映，如2008年世界衛(wèi)生報(bào)告《初級衛(wèi)生保?。哼^去重要，現(xiàn)在更重要》。

第四，強(qiáng)調(diào)了公共投入的效率問題。書中從經(jīng)濟(jì)學(xué)的思維出發(fā)，給出了這樣的邏輯：衛(wèi)生投入不一定能夠改善健康水平；健康水平的改善也未必推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長。即使能夠證明衛(wèi)生投入對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)，也不意味著必然向衛(wèi)生領(lǐng)域增加公共投入，這是因?yàn)榭赡艽嬖谕度氘a(chǎn)出效率更高的領(lǐng)域。要把更多的公共資源投入衛(wèi)生領(lǐng)域必須證明其回報(bào)價(jià)值是比較高的。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來分析，這些觀點(diǎn)是有道理的。公共投入必須追求產(chǎn)出和回報(bào)的高效率，這是公共政策決策者應(yīng)當(dāng)牢記的基本原理。

第五，突出了衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部治理和管理的重要性。該書嚴(yán)肅地提到各國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部存在的低效率問題，對衛(wèi)生人員激勵(lì)約束不當(dāng)是導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)績效不明顯的可能原因。如果能夠顯著改善衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部管理、提高效率的話，也許可以證明，更多的公共投入可以帶來更好的健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。如此，則有利于公共資源更多地向衛(wèi)生系統(tǒng)投放。

但讀者朋友在學(xué)習(xí)該書給出的重要信息和結(jié)論的同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注意到該書的局限性。第一，該書主要利用的是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成果，對其他學(xué)科研究結(jié)果收集不夠。為了強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)性和客觀性，該書利用的多是計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果，對其他方面的研究重視不足。而這可能導(dǎo)致研究結(jié)論方面的局限性和片面性。第二，該書在論及公共決策時(shí)對倫理學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等重視不夠，甚至基本未注意到這些領(lǐng)域知識對公共決策的幫助作用?，F(xiàn)實(shí)中的公共決策過程相當(dāng)復(fù)雜，不可能僅僅從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來思考問題，還需要其他社會科學(xué)的支撐，如政治學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)、倫理學(xué)等。比較遺憾的是，該書對這些學(xué)科的視角和觀點(diǎn)未給予充分的重視。如在現(xiàn)實(shí)中，決策者除了考慮一項(xiàng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)投入產(chǎn)出效果外，還會顧及政治承諾和影響、社會反映、人的權(quán)利、法律約束、政府職責(zé)等等，單獨(dú)依靠經(jīng)濟(jì)學(xué)是不可能做出完善全面的科學(xué)決策的。第三，該書的觀點(diǎn)和結(jié)論帶有一定的歷史局限性。書中主要利用的是既有研究成果，而這些研究是在一定的技術(shù)局限性的情況下完成的，所得結(jié)論具有明顯的歷史印記，未必能夠反映長遠(yuǎn)的發(fā)展規(guī)律。請讀者朋友一并關(guān)注。

對于本書及其所涉及的相關(guān)研究，我還有幾點(diǎn)建議：一是加強(qiáng)對健康和經(jīng)濟(jì)增長的測量問題研究。要從學(xué)術(shù)上，進(jìn)一步界定健康和經(jīng)濟(jì)增長的內(nèi)涵，使用更加全面綜合的指標(biāo)或者指標(biāo)體系來反映健康和人類財(cái)富的變化。當(dāng)前國民經(jīng)濟(jì)核算賬戶也是有缺陷的，難以真實(shí)反映財(cái)富的創(chuàng)造和積累情況。這些基礎(chǔ)性研究，將可能導(dǎo)致健康與經(jīng)濟(jì)增長之間關(guān)系的新結(jié)果。二是該書可在收集經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，今后考慮將更多的證據(jù)納入研究視野，以增強(qiáng)全面性、客觀性和科學(xué)性?？梢栽诤罄m(xù)版本中加以完善。三是建議國內(nèi)積極開展類似研究。我國研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的專家學(xué)者本來就少，而研究衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)增長關(guān)系的人員就更為稀缺。然而，這是一個(gè)基本的理論和實(shí)踐問題，需要投入較多的人力和資源開展相關(guān)研究。我國應(yīng)當(dāng)高度重視這一研究領(lǐng)域的國際動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)本土化的相關(guān)研究。