墨西哥醫(yī)療保障制度概況及對(duì)我國(guó)的啟示

宋大平 任 靜 趙東輝 張立強(qiáng) 汪早立

衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心 北京 100191

為了解美洲部分國(guó)家的醫(yī)療保障制度及其管理情況，筆者隨“2008—2009年度中國(guó)/世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生技術(shù)合作項(xiàng)目”的醫(yī)療保障制度考察團(tuán)，赴墨西哥三大醫(yī)療保險(xiǎn)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行了考察。該國(guó)在醫(yī)療保障安排中的一些做法和經(jīng)驗(yàn)可供我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革借鑒。

1 墨西哥醫(yī)療保障制度概況

墨西哥位于美洲中部，國(guó)土面積約196萬(wàn)平方公里，設(shè)31個(gè)州和1個(gè)聯(lián)邦地區(qū)，有聯(lián)邦、州、縣三級(jí)政府，首都為墨西哥城，人口約1.02億。在拉美國(guó)家中，墨西哥社會(huì)保障制度建立較早也較為健全，主要由三大主體制度構(gòu)成，分別覆蓋公務(wù)員家庭、其他正式就業(yè)家庭，和非正式就業(yè)及無業(yè)家庭，并且分別由公務(wù)員社會(huì)保障和福利局(Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado，ISSSTE)、社會(huì)保障局(Instituto Mexicano del Seguro Social，IMSS)和聯(lián)邦衛(wèi)生部主管，由ISSSTE、IMSS和州衛(wèi)生局下設(shè)的分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦。此外，海軍、國(guó)防部、國(guó)家石油獨(dú)營(yíng)公司等部門(機(jī)構(gòu))擁有自己的社會(huì)保障制度和管理機(jī)構(gòu)。[1]墨西哥的各項(xiàng)社會(huì)保障制度自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除急診服務(wù)外不得互通。聯(lián)邦衛(wèi)生部主管的覆蓋非正式就業(yè)及無業(yè)家庭的制度是一項(xiàng)醫(yī)療保障制度(大眾保險(xiǎn)制度，Seguro Popular)，從公務(wù)員社會(huì)保障和福利局及社會(huì)保障局系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處購(gòu)買服務(wù)。[2]聯(lián)邦衛(wèi)生部擁有少量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，直接向少數(shù)人口提供服務(wù)。該國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)還覆蓋大約3%的人口。[3]三大主體制度提供的醫(yī)療保障情況如下：

墨西哥社會(huì)保障局是拉丁美洲規(guī)模最大的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)，于1943年建立，為大約5 000萬(wàn)在正規(guī)單位工作、有固定收入的職工及家屬提供“從孕期至死亡”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非醫(yī)療衛(wèi)生福利。制度的籌資來源有三方：聯(lián)邦政府對(duì)每個(gè)參保人按照1997年首都墨西哥城最低工資標(biāo)準(zhǔn)的13.9%(每年根據(jù)通脹率調(diào)整)進(jìn)行補(bǔ)助，參保人單位繳納同樣額度的保險(xiǎn)金，參保人個(gè)人根據(jù)工資水平繳納不同額度的保險(xiǎn)金。2009年個(gè)人籌資額度約為2 500美元(約合1.7萬(wàn)元人民幣)。[4]參保人需到社會(huì)保障局系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，繳費(fèi)后才可免費(fèi)獲得全部的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥物，但急診可以到系統(tǒng)外的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。社會(huì)保障局有自己的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急救中心，家庭醫(yī)療中心，輔助醫(yī)療服務(wù)中心，流動(dòng)醫(yī)院等3 000余所，此外還有21家科研機(jī)構(gòu)。

公務(wù)員社會(huì)保障和福利局于20世紀(jì)60年代成立，為聯(lián)邦政府公務(wù)員和一小部分地方政府公務(wù)員家庭提供全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及非醫(yī)療衛(wèi)生福利。后者包括養(yǎng)老金、房貸、旅行及賓館服務(wù)、低價(jià)食品等，目前約有280萬(wàn)職工參保，連同其家屬計(jì)算在內(nèi)，共有1 000萬(wàn)參保人，絕大多數(shù)集中在城市，30%集中在首都墨西哥城。[5]籌資來源為聯(lián)邦政府、地方政府和個(gè)人，較之社會(huì)保障局管理的保險(xiǎn)制度，籌資額度更高，醫(yī)療保險(xiǎn)部分的運(yùn)行機(jī)制類似。除急診外，參保人也需到本系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并且新出臺(tái)的改革法案允許社會(huì)保障局、公務(wù)員社會(huì)保障和福利局覆蓋的參保人員退休后可以同時(shí)享受系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。

鑒于20世紀(jì)末墨西哥仍有半數(shù)人口沒有醫(yī)療保障、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，國(guó)家于2001年至2003年開始試點(diǎn)大眾保險(xiǎn)制度，于2004年1月正式推行。[6]該制度沒有自己的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過購(gòu)買社會(huì)保障局和公務(wù)員社會(huì)保障和福利局系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為當(dāng)時(shí)沒有任何醫(yī)療保障的人口提供針對(duì)特定服務(wù)項(xiàng)目和藥物目錄的保障。資金來源也有三方：聯(lián)邦政府按照首都墨西哥城最低工資標(biāo)準(zhǔn)的15%對(duì)每個(gè)家庭給予補(bǔ)助，稱為“社會(huì)配額”；聯(lián)邦政府再按照該“社會(huì)配額”的1.5倍、地方政府按照“社會(huì)配額”的0.5倍進(jìn)行補(bǔ)助，作為“政府投入”對(duì)參保家庭予以支持；自愿參加項(xiàng)目的家庭根據(jù)收入多寡分為十組，收入最低的兩組家庭不需繳納任何保險(xiǎn)金、三至七組有孕產(chǎn)婦及5歲以下兒童(2006年以后出生)的家庭也不需繳納任何保險(xiǎn)金，其他家庭依據(jù)組別繳納55美元～830美元不等的保險(xiǎn)金，享受6大類266個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、49種大病和116種兒童疾病的治療，不需支付任何共付費(fèi)用。從平均水平看，2008年家庭平均籌資額度約為360美元。截至2008年底，已有900萬(wàn)家庭參保，其中92.1%是貧困家庭。[7]

墨西哥的醫(yī)療保障制度在實(shí)現(xiàn)全民覆蓋方面給其他國(guó)家提供了有益經(jīng)驗(yàn)，但醫(yī)療保障體系的條塊分割是該國(guó)面臨的最大問題。不同的社會(huì)保障制度自建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、多頭規(guī)劃；不同制度的參保人不得不在外系統(tǒng)就醫(yī)，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的不當(dāng)浪費(fèi)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用公平性差。該國(guó)總統(tǒng)已做出承諾，將于2012年將分散的各項(xiàng)社會(huì)保障制度整合為一項(xiàng)覆蓋全民的制度[8]，從而結(jié)束當(dāng)前的條塊分割局面，建立一個(gè)更加科學(xué)、高效的體制，為國(guó)民提供更好的醫(yī)療保障。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障制度的啟示

2.1 居民以戶為單位參加不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系的道路與墨西哥相近，例如不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋不同的人群、醫(yī)療保障由覆蓋正式就業(yè)人群擴(kuò)展至非正式就業(yè)人群或無業(yè)人群等，這也是國(guó)際上醫(yī)療保障制度發(fā)展的通例。但是目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大主體制度中，農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)，城鎮(zhèn)非正式就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)正式就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，前二者以戶為單位參保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人為單位參保。這樣一來有可能出現(xiàn)在一個(gè)家庭中，有的成員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有的成員或者參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、或者參加新農(nóng)合、或者沒有保險(xiǎn)的情況，從而造成前兩項(xiàng)制度不是嚴(yán)格地以“戶”為單位參保，人為制造人、戶身份界定的混亂。與之相比，墨西哥醫(yī)療保障的三大主體保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均以戶為單位接收參保人，按照國(guó)家公務(wù)員、正式就業(yè)和非正式就業(yè)或無業(yè)這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將不同家庭納入不同保險(xiǎn)制度，家屬隨主要經(jīng)濟(jì)能力人參保，各項(xiàng)制度參加人的身份界定清晰，有利于避免重復(fù)參保，在管理層面上易于操作。盡管以戶為單位參保會(huì)導(dǎo)致“一人參保，全家享用”，從而帶來基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，但以個(gè)人為單位參保，在監(jiān)督不力的體制下，會(huì)發(fā)生隱性的“一人持本，全家享用”，更何況還有可能因重復(fù)參保導(dǎo)致財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助。權(quán)衡利弊，居民以戶為單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)為我國(guó)所借鑒。

2.2 政府作為單一付費(fèi)人為國(guó)民健康買單

墨西哥的醫(yī)療保障體制一度被稱為“拉美模式”，國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多由社會(huì)保障項(xiàng)目所開發(fā)、設(shè)立，直接為參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的單一付費(fèi)人。雖然大眾保險(xiǎn)制度采取購(gòu)買服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，設(shè)定服務(wù)包，但是參保人就醫(yī)時(shí)并不需要支付共付費(fèi)用，其醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)基金支出，是一種結(jié)合單一付費(fèi)和第三方付費(fèi)的折中模式。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大主體制度皆是第三方付費(fèi)模式，而且制度設(shè)計(jì)和實(shí)際操作中共付比例、服務(wù)項(xiàng)目目錄、藥品目錄等保險(xiǎn)理念突出，加之醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間管理體制不順暢、財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制存在歷史遺留問題，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為帶有較強(qiáng)的逐利性等因素，參保人即使有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，看病就醫(yī)時(shí)仍需支付相當(dāng)數(shù)量的自付費(fèi)用，是“看病貴”問題的一個(gè)重要原因。我國(guó)應(yīng)在近期盡可能探索總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等供方支付方式在控制費(fèi)用方面的做法和經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制框架下盡可能規(guī)范供方行為，降低參保人共付比例，降低國(guó)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；遠(yuǎn)期可以從正式就業(yè)人員及家庭著手試點(diǎn)，繳納社保稅并免費(fèi)使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，轉(zhuǎn)變供方財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，探索在我國(guó)由政府承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)單一付費(fèi)人責(zé)任的可行性、策略和具體措施，有條件的話逐步推開，以漸進(jìn)模式實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制向稅收制衛(wèi)生體制的轉(zhuǎn)型。

2.3 有計(jì)劃地對(duì)不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)整合

墨西哥總統(tǒng)鄭重承諾，將于2012年將分散的各項(xiàng)社會(huì)保障制度整合為一項(xiàng)覆蓋全民的制度。為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，該國(guó)正在實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)服務(wù)的便捷性和統(tǒng)一性上下大力氣。就便捷性而言，各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的管理機(jī)構(gòu)正在整理詳盡的參保人名單，為其去其他系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)做準(zhǔn)備；為了改變目前只有社會(huì)保險(xiǎn)局系統(tǒng)有電子病歷、公務(wù)員社會(huì)保障和福利局系統(tǒng)有部分電子病歷、其他保險(xiǎn)系統(tǒng)還是使用紙質(zhì)病歷的現(xiàn)狀，推進(jìn)資源共享，墨西哥正在進(jìn)行電子病歷建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)中病歷的共享。就統(tǒng)一性而言，國(guó)家正在協(xié)調(diào)不同的保險(xiǎn)系統(tǒng)使用統(tǒng)一的臨床指南、服務(wù)價(jià)格和費(fèi)用支付方式，提供一致范圍的服務(wù)項(xiàng)目，并且做到機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃整齊劃一，截至2010年要確定哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收治全部保險(xiǎn)系統(tǒng)的病人，從而逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)整合。

墨西哥政府為實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)而表現(xiàn)出來的強(qiáng)烈的政治意愿令人欽佩，其全民覆蓋不僅包括統(tǒng)計(jì)意義上的全人群覆蓋，還包括橫向上保障內(nèi)容和縱向上保障深度的延伸。單就使大眾保險(xiǎn)制度有限的服務(wù)包與提供幾乎全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)局制度和公務(wù)員社會(huì)保障和福利局制度接軌而言，需要增加的政府投入不可計(jì)量。我國(guó)應(yīng)學(xué)習(xí)墨西哥政府的政治魄力，以及在實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)便攜性和統(tǒng)一性方面的有益做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地為國(guó)民健康服務(wù)。

[1] Organization for Economic Co-operation and Development. OECD Reviews of Health Care Systems-Mexico [M]. Paris: OECD Publishing, 2005.

[2] Programa Nacional de Salud 2007—2012 [M/CD]. Secr- etaría de Salud, 2009.

[3] Julio F, Eduardo G, Octavio G, et al. Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico [J]. The Lancet, 2006, 368(9546): 1524-1534.

[4] Overview of IMSS in the aspect of health service [CD]. IMSS, 2009.

[5] Dra. Lucía B. Yaez Velazco. Presentatción a cargo de la coordinación de asesores de la dirección médica [CD]. ISSSTE, 2009.

[6] Organization for Economic Co-operation and Development. OECD Reviews of Health Care Systems: Mexico [M]. Paris: OECD Publishing, 2005.

[7] Gabriel C G. Presentation on Seguro Popular [CD]. Secretaría de Salud, 2009.

[8] Suarez J M. Presentation on SPSS of Mexico [CD]. PAHO, 2009.