新形勢(shì)下醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀及改進(jìn)措施

張興文

①山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 山東 淄博 255400

1 醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

醫(yī)院的檔案室主要分兩塊：一是綜合檔案室，包括文書(shū)、科技、基建、財(cái)會(huì)、聲像和實(shí)物檔案等門(mén)類(lèi)；二是病案室，主要是各類(lèi)病歷檔案，這是醫(yī)院檔案利用率最高，也是數(shù)量最多的檔案。目前，醫(yī)院檔案還沒(méi)有做到真正的綜合管理，沒(méi)有統(tǒng)一的檔案管理軟件，保管期限模糊，檢索工具簡(jiǎn)單，編研材料稀少，信息開(kāi)發(fā)利用項(xiàng)目更是顧不上，所以在作用的發(fā)揮上就受到一定局限。加之多數(shù)國(guó)有醫(yī)院歷史悠久，檔案整理不夠規(guī)范，越存越多，越多越亂，管理層次還需要上一個(gè)臺(tái)階。

2 醫(yī)院檔案管理的措施

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活的不斷提高，人們對(duì)就醫(yī)的環(huán)境、標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)自身的保健越來(lái)越重視。另外，醫(yī)療體制的不斷改革，獨(dú)資、合資和私營(yíng)醫(yī)院的掘起，對(duì)國(guó)有醫(yī)院更是個(gè)挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也要走向市場(chǎng)化。怎樣在競(jìng)爭(zhēng)中把握市場(chǎng)，提高業(yè)務(wù)技能，擴(kuò)大影響面，吸引更多的患者。筆者認(rèn)為管好、利用好醫(yī)院檔案，是一個(gè)很重要的方面。

2.1 做好重點(diǎn)檔案的保管和利用工作

一是醫(yī)院檔案室要重點(diǎn)收集、保管好重大的有價(jià)值的文件資料，如疑難病例、重大事故的搶救；購(gòu)買(mǎi)高科技設(shè)備儀器開(kāi)箱后圖紙、說(shuō)明書(shū)、包修卡等材料。二是做好檔案的利用工作。一個(gè)事故的發(fā)生，是人為的還是機(jī)械的，重大手術(shù)是如何決定的，解決問(wèn)題的辦法就是要找出證據(jù)，如果把原記錄歸檔入室，是什么原因，誰(shuí)的責(zé)任，它的過(guò)程如何，一查檔案就全清楚了。

2.2 電子檔案管理，提高現(xiàn)代化管理水平

檔案管理如果還用現(xiàn)行的方法進(jìn)行保管，肯定要落后于社會(huì)發(fā)展和需要，只有不斷提高規(guī)范化和現(xiàn)代化管理水平，才能逐步適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和人們的生活、工作需要，那就是實(shí)行現(xiàn)代化檔案管理。

2.3 醫(yī)院檔案室各門(mén)類(lèi)檔案的現(xiàn)代化管理

安裝統(tǒng)一的檔案管理軟件，實(shí)行文檔一體化，達(dá)到保管更安全，利用更方便，還可在本系統(tǒng)內(nèi)資源共享。同時(shí)，對(duì)需要向社會(huì)公開(kāi)的資料，醫(yī)院可定期在自己的網(wǎng)站上公布，擴(kuò)大社會(huì)影響，讓更多的人們了解、熟悉醫(yī)院的情況，讓更多的病員到醫(yī)院來(lái)，使醫(yī)院提高知名度和經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到雙豐收。檔案的現(xiàn)代化管理，還可以節(jié)約人力、物力和時(shí)間，對(duì)于醫(yī)院或其他部門(mén)都是既經(jīng)濟(jì)又科學(xué)的管理辦法。

2.4 醫(yī)院病案室的檔案管理

2.4.1 不能只停留在錄入病歷封面內(nèi)容等目錄上，而應(yīng)該把應(yīng)歸檔的紙質(zhì)病案通過(guò)掃描儀進(jìn)入計(jì)算機(jī)，然后再刻入到光盤(pán)內(nèi)進(jìn)行保存。這樣做有幾大好處：一是利用病案檔案時(shí)，不用查找紙質(zhì)病歷，可以直接在計(jì)算機(jī)內(nèi)查找到病人的所有情況，對(duì)紙質(zhì)檔案也可得到有效的保護(hù)；二是通過(guò)局域網(wǎng)可以達(dá)到資料共享，專(zhuān)家、技術(shù)人員和相關(guān)人員都能以最快的時(shí)間得到利用。節(jié)省時(shí)間，節(jié)約人力，也會(huì)為醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的研究提供快捷便利的條件。三是采用光盤(pán)全息存貯過(guò)程中，對(duì)遇到的褪變字跡通過(guò)特定的程序處理能將模糊的字跡清晰的顯示在屏幕上，再通過(guò)打印機(jī)打印，或屏幕攝影輸出，便可得到檔案字跡本來(lái)面貌的復(fù)制品。

2.4.2 如果要長(zhǎng)期妥善的保存好醫(yī)院檔案可采取定期向當(dāng)?shù)貦n案館移交管理類(lèi)檔案的辦法。地方檔案館有各種先進(jìn)的保管設(shè)備，有檔案專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)館藏檔案進(jìn)行管理和維護(hù)，既延長(zhǎng)了檔案的壽命，還可使檔案得到高質(zhì)量的保護(hù)。而醫(yī)院的保管條件是有限的，一些寶貴檔案如長(zhǎng)時(shí)間得不到維護(hù)，就會(huì)減少其壽命。因此，定期移交檔案是從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，是對(duì)醫(yī)院、病人和科研負(fù)責(zé)，是為國(guó)家和社會(huì)留下寶貴的財(cái)富。

2.4.3 對(duì)病案要準(zhǔn)確劃分保管期限和分類(lèi)鑒定。準(zhǔn)確地說(shuō)醫(yī)院的病歷檔案應(yīng)歸屬于科技檔案，科技檔案是積累科技經(jīng)驗(yàn)的重要手段。所以，形成、積累、管理科級(jí)檔案不僅是當(dāng)前的需要，不只是一代人的需要，而且是長(zhǎng)遠(yuǎn)的需要?？萍紮n案作為科技思想、成果的一種表現(xiàn)形式和存在形式，作為積累科技經(jīng)驗(yàn)的一種手段，它對(duì)于人類(lèi)發(fā)展科技和建設(shè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)都具有重要作用。對(duì)于一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如果有完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的病歷檔案的豐富儲(chǔ)藏，那這個(gè)醫(yī)院的科研、生產(chǎn)秩序就好，投資就可能省一些，出成果就可能多一些。

國(guó)家衛(wèi)生部曾規(guī)定住院病歷保管為30年。30年以后病歷如何處置，沒(méi)有具體的期限。根據(jù)國(guó)家檔案局檔案管理規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院病案實(shí)際情況，我認(rèn)為應(yīng)做好以下病案工作：

一是對(duì)30年以上的要進(jìn)行分類(lèi)保管；對(duì)30年以下的按住院順序號(hào)保管。對(duì)極少數(shù)30年以上病案的鑒定，要挑選有科研價(jià)值、有特色科研、重大高難度、獲市以上獎(jiǎng)項(xiàng)的科研成果等病案、公傷等病案

可作為永久保存，其余達(dá)到期限可以銷(xiāo)毀。對(duì)永久保存的病案有條件的醫(yī)院要進(jìn)行掃描刻成光盤(pán)，實(shí)行紙質(zhì)與光盤(pán)同時(shí)存貯。對(duì)要銷(xiāo)毀的病案原首頁(yè)保存在檔案盒，并同時(shí)將病人的姓名、性別、年齡、住址、單位、入出院診斷、住院日期、天數(shù)等重要事項(xiàng)匯編成冊(cè)，各登記注明登記人、日期，并由責(zé)任醫(yī)師簽名以示其真實(shí)性?xún)r(jià)值。

二是對(duì)新形成的病案，在歸檔前要提請(qǐng)病歷審核小組作相應(yīng)的鑒定，在病案袋上可暫作保管期限，30年后相關(guān)人員再次進(jìn)行鑒定，以審核其是否具有長(zhǎng)期保存價(jià)值。對(duì)于30年具有永久保管的病案，既保留了具有科研教學(xué)價(jià)值的檔案原件，也保留了反映不同時(shí)期醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療管理水平的原始文本，同時(shí)又實(shí)現(xiàn)所有住院病案重要項(xiàng)目的真實(shí)憑據(jù)轉(zhuǎn)移，達(dá)到病案檔案能系統(tǒng)反映醫(yī)療單位醫(yī)療業(yè)務(wù)情況以及保存?zhèn)洳榈谋９苣康摹?/p>

2.4.4 提高病案業(yè)務(wù)管理水平，積極做好信息開(kāi)發(fā)成果利用。醫(yī)院要積極組織病案員參加檔案專(zhuān)業(yè)教育培訓(xùn)。同時(shí)，要吸納病案管理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)新生充實(shí)到病案室。要本著為醫(yī)院管理、臨床科研、教學(xué)，為醫(yī)療制度的建立以及提供統(tǒng)計(jì)分析的目的，制定病案編研計(jì)劃書(shū)并組織實(shí)施，可以編制“疾病分類(lèi)動(dòng)態(tài)變化圖表”、“病種與費(fèi)用”、“病種與住院天數(shù)”等編研材料，提供給各類(lèi)用戶(hù)使用，發(fā)揮病歷檔案在社會(huì)生活等各方面的作用，主動(dòng)實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值。

[1]張利達(dá).淺談醫(yī)院檔案工作的管理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009,7(30):659.

[2]張弛.談醫(yī)院檔案管理工作[J].科技檔案，2009(2):22-24.

[3]楊海立，劉正芳.淺談如何做好新時(shí)期醫(yī)院檔案管理工作[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2007,15(9).

[4]陳忠海.檔案管理學(xué)[M].鄭州:河南人民出版社,2006．

[5]朱小青.加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理工作的對(duì)策和建議[J].中外醫(yī)療,2008(14):91.