外科黃疸診斷中常見的失誤及防治

田丙生

吉林省白城衛(wèi)生職工中等專業(yè)學校（137000）

黃疸是由于膽色素代謝障礙、血漿中膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、大部分內(nèi)臟器官及某些體液黃染。它既是一種癥狀又是一種體征，可于多種疾病中出現(xiàn)。因此必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、黃疸的性質(zhì)及特點綜合分析，做出正確的診斷。診斷的目的在于明確病因、病變部位和疾病的性質(zhì)，為選擇治療和判斷預后提供依據(jù)。黃疸按其產(chǎn)生的原因分為溶血性、肝細胞性和阻塞性黃疸。溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和部分膽汁淤積性黃疸需內(nèi)科治療，只有部分阻塞性黃疸需要外科治療。

1 常見外科黃疸的鑒別

1.1 膽石癥

據(jù)西方國家尸檢報告，有膽石者占5%～25%，其中約2%為肝內(nèi)膽管結(jié)石，女性患者較男性患者多2倍以上，40～50歲經(jīng)產(chǎn)婦20%～30%患有本病。但有結(jié)石存在并非一定產(chǎn)生癥狀或者發(fā)生黃疸。據(jù)國內(nèi)資料報告，膽囊結(jié)石黃疸發(fā)生率為10.34%，肝外膽管結(jié)石為29.28%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為17.65%，膽囊合并肝外膽管結(jié)石為42.35%。因結(jié)石而出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸者，膽囊結(jié)石為6.0%，膽管結(jié)石為7.91%～35.29%。但從人群總體基數(shù)分析，結(jié)石仍是重要的致黃因素。B超、核素、膽系造影，經(jīng)口服或靜脈造影、PTC、ERCP、CT、腹部X線平片或術(shù)中膽系造影均對膽石的診斷有重大幫助。

1.2 肝癌

原發(fā)性肝癌占消化道惡性腫瘤的第3位，可發(fā)生于任何年齡，以30～50歲多見。肝癌早期常無臨床表現(xiàn)，可通過AFP、血清酶學，癌胚抗原（CEA）測定發(fā)現(xiàn)，并通過B超、CT、同位素掃描、血管造影等手段進行定位，早期發(fā)現(xiàn)可以提高手術(shù)切除率，肝癌出現(xiàn)明顯黃疸時手術(shù)切除希望已不大。

1.3 膽管癌及壺腹周圍病變

壺腹周圍病變是重要的致黃因素，其主要特點是黃疸進行性加深伴有膽囊和肝臟腫大，患者可無腹痛或有隱痛。若膽管癌腫位于膽囊管以下，其表現(xiàn)類似壺腹癌。若腫瘤位于膽囊管以上，則主要表現(xiàn)為肝臟腫大、肝內(nèi)膽管擴張、膽囊萎縮和肝內(nèi)膽汁淤積。對此兩種疾病ERCP為首選檢查手段，可顯示膽管狹窄部位。B超可見膽總管擴張、肝臟或胰頭部腫物、膽囊腫大。PTC、低張十二指腸造影、CT對本病的診斷均有幫助。據(jù)有關(guān)資料報道，在壺腹周圍病變中，壺腹癌約占45%～46%，胰頭癌占38%～40%，膽總管下段癌約占3.5%～5.7%，十二指腸癌占5.3%～6.6%；其他癌腫約占3.7%，良性疾病約占2%～3%。

1.4 膽管良性狹窄或梗阻

肝膽管發(fā)育畸形、膽管寄生蟲病、膽囊切除術(shù)后膽囊管殘端結(jié)扎過低、膽管探查術(shù)后邊距縫合過多引起瘢痕攣縮、肝膽管內(nèi)出血塊所致堵塞、局部手術(shù)、炎癥、出血后粘連等，均可引起膽管狹窄或梗阻。

1.5 其他

肝內(nèi)良性腫物如肝臟腫瘤、囊腫、肝包蟲病、肝內(nèi)膿腫、肝結(jié)核、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝臟及膽管損傷、門靜脈高壓征、食管下端胃底靜脈曲張破裂大出后肝功能衰竭等，都可引起不同程度的黃疸。

2 梗阻性黃疸診斷中常發(fā)生的失誤

2.1 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疽誤為肝外梗阻

肝內(nèi)膽汁淤積包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、藥物性黃疸、妊娠性黃疸等。例患者男性，30歲，上腹痛、高熱、黃疸1周入院，1周前因受涼周身無力，食欲不振，繼而發(fā)熱、腹痛并出現(xiàn)黃疸。腹痛為脹痛樣，位于右上腹，繼而波及全腹。查：鞏膜深度黃染。心臟（-），右肺呼吸音減低粗糙，左肺正常，肝區(qū)叩痛（±）。全腹肌緊壓痛，右上腹尤重。腸鳴音消失。WBC 2.4×109/L，N 0.97，I.150u，TBIL 90.63μmol/L，SGPT 80U。擬診腹膜炎，膽囊穿孔，繼發(fā)性膽管結(jié)石。當即在靜脈復合麻醉下行剖腹探查術(shù)，切開腹膜后即有混濁的腹水流出，探查所見，肝臟嚴重充血水腫，邊緣鈍圓。膽囊呈淋巴淤積性增厚，內(nèi)無結(jié)石，可以壓縮。胃、十二指腸正常，切開胃結(jié)腸韌帶全面探查胰腺未見異常。取肝組織作冰凍切片檢查，診斷為壞死性肝炎。術(shù)后大力全身支持和保肝治療，深靜脈高價營養(yǎng)支持。多次復查轉(zhuǎn)氨酶未超過100U，而白、球蛋白比例由1.5∶1降至1∶l、1∶1.5，黃疸進行性加重，最后死于肝功能衰竭。

這一類型的黃疽病死率甚高，肝臟已經(jīng)處于嚴重的失代償階段，再經(jīng)過麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷等損傷，則肝臟很快進入衰竭階段。因此必須仔細地、全面地分析病情，綜合實驗室檢查做出正確的判斷。

2.2 肝外梗阻誤為黃疸型肝炎

例患者女性，34歲，經(jīng)常性上腹不適已4個月，出現(xiàn)鞏膜黃染3個月。上腹時輕時重，加重時隱隱鈍痛，肝區(qū)較為明顯，發(fā)病以來從無絞痛史，亦不發(fā)熱，黃疸有所波動，但未完全消失，近半個月黃疸加深。曾作多次肝功檢查，SGPT 240～350U，I.I 40～50U，A 35～36g/L，G 28～30g/L，TBIL 76.96μmol/L。肝臟于右肋緣下觸及，并有輕度觸痛，脾未觸及。發(fā)病以來一直行保肝治療，但不見好轉(zhuǎn)。B超：肝臟稍增大，膽囊不增大，壁不增厚，內(nèi)無光團及聲影，膽總管稍擴張，直徑約1.2cm，膽總管下端模糊不清。因黃疽較深及肝功能有損害，故不適于作靜脈膽道造影。用細針經(jīng)皮肝膽管穿刺造影，肝內(nèi)外膽管均已顯示，部分膽管稍粗，膽總管胰腺段受壓，并有一小的缺損區(qū)，擬診為膽管結(jié)石。手術(shù)探查所見：肝臟、膽囊正常，膽總管擴張1.2～1.5cm，膽管壁稍厚，膽總管下端可觸及被纖維組織包繞的結(jié)石，結(jié)石約0.8cm×1.8cm，予以取出后將纖維組織分開后見結(jié)石為膽固醇為主的混合結(jié)石。術(shù)后黃疸、SGPT逐漸降至正常，術(shù)中所取的肝組織，經(jīng)石蠟切片證實為膽汁淤積，無肝細胞壞死現(xiàn)象。

肝外膽管梗阻誤為黃疸型肝炎者，可高達10%，以膽管結(jié)石為多見，其次膽管腫瘤、肝癌等。由于肝外膽管阻塞，膽道形成高壓，超過肝細胞所能承受的壓力后，細胞壞死，釋放出SGPT。

2.3 良性梗阻性黃疸與惡性梗阻性黃疸混淆

易發(fā)生誤診的是：乏特壺腹部無痛性結(jié)石，當梗阻嚴重時出現(xiàn)黃疸，誤為壺腹癌，有時小結(jié)石包于纖維肉芽組織中， 即便在術(shù)中亦可誤為腫瘤。相反，有少數(shù)病例結(jié)石與乏特壺腹癌并存，取出結(jié)石后未再進一步檢查，結(jié)果將腹部癌腫遺漏，特別是腫瘤在早期更易漏診。

3 如何正確診斷阻塞性黃疸

3.1 病史、體征為正確診斷首要條件

發(fā)病的前驅(qū)癥狀，典型表現(xiàn)，以及一些特有的體征等加以鑒別，若能掌握其客觀規(guī)律性加以認真的綜合分析，則阻塞性黃疸病例在術(shù)前大部分可獲得正確的診斷。

3.2 幾種酶的檢測

對鑒別黃疸為肝內(nèi)或肝外阻塞有所幫助。①腺苷脫氨酶（ADA）：正常值少于25U，肝細胞損害時明顯升高，膽管阻塞的早期多不升高。②堿性磷酸酶（AKP）及其同工酶：阻塞性黃疸，AKP升高，若持續(xù)低值則阻塞性黃疸的可能性較小，但肝內(nèi)某些浸潤性病變，或占位性病變時，AKP明顯升高。③天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶同工酶：血清中線粒體GOTm＜5U，活動性肝炎則明顯升高。而膽結(jié)石所致的黃疸，不論黃疸深淺，一般GOTm均正常，但惡性腫瘤所致的黃疸，大部分GOTm增高。④5'-核苷酸酶（5'-NT）：正常值2～15U，在梗阻性黃疸時＞15U。⑤γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（γ-GT）及其同工酶：正常人血清中γ-GT＜3U。肝內(nèi)外阻塞時均升高。肝外阻塞大于肝內(nèi)阻塞，膽道惡性梗阻大于良性梗阻。升高值與膽道梗阻程度、惡性程度成正比。⑥脂蛋白-X：梗阻性黃疸時，此值可升高。

3.3 其他

PTC、ERCP、B型超聲、CT、細針穿刺抽吸細胞學診斷（FNACD）等檢查，均有助于黃疸的鑒別診斷。