妊娠期支氣管哮喘的臨床探討

劉 斌

吉林省琿春市醫(yī)院（133300）

支氣管哮喘是機(jī)體對抗原性或非抗原性物質(zhì)的刺激引起的一種氣道反應(yīng)性過度增高的疾病，其以反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難為特征，是一種常見的慢性病。妊娠合并支氣管哮喘的發(fā)生率約為0.5%～1.2%。由于哮喘的發(fā)作，尤其是重癥哮喘的發(fā)作，可危及母體和胎兒的生命，故應(yīng)引起高度重視。

1 診斷依據(jù)

發(fā)作時肺可聞及哮鳴音，呼氣期明顯。患者有反復(fù)發(fā)作哮喘的病史，發(fā)作多有明顯的季節(jié)性。發(fā)作間歇期多無癥狀。發(fā)作時給予支氣管解痙藥，癥狀可迅速緩解。

2 支氣管哮喘與妊娠的相互影響

妊娠對哮喘的作用一方面表現(xiàn)在機(jī)械性影響，在妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌位置升高，使殘氣量、呼氣儲備量和功能殘氣量有不同程度的下降，使哮喘惡化。另一方面，還表現(xiàn)在妊娠期孕酮、雌激素、cGMP、PGF2a等的增高及胎兒或胎盤產(chǎn)生的一種易感物質(zhì)導(dǎo)致IgE升高等，致使哮喘惡化。也有人認(rèn)為，妊娠期由于血漿游離皮質(zhì)醇和組織胺酶等增加，可使哮喘癥狀改善，發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度降低。故妊娠對哮喘的影響并無規(guī)律性，有癥狀改善者，也有癥狀惡化者，但大多數(shù)對病情無明顯影響。輕型支氣管哮喘不影響妊娠。哮喘的重癥發(fā)作，可因低氧血癥與呼吸性堿中毒導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、先兆子癇、母體及胎兒死亡。但如果在妊娠期哮喘發(fā)作得到理想控制，上述情況發(fā)生率可減少或不出現(xiàn)。

3 哮喘對孕婦的影響

大約1/3哮喘患者孕期病情較重、1/3病情好轉(zhuǎn)、1/3病情無變化。懷孕前患輕、中度支氣管哮喘的婦女妊娠期改善的可能性較大，而懷孕前患重度支氣管哮喘婦女，妊娠期更易出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管哮喘發(fā)作。在病情加重的婦女中，妊娠29～36周最嚴(yán)重，孕期最后4周減輕，分娩時哮喘發(fā)作并不多見，僅占10%，且多數(shù)患者對吸入支氣管擴(kuò)張劑有反應(yīng)。大多數(shù)婦女產(chǎn)后1～3個月回復(fù)到孕前病情的嚴(yán)重程度。

4 哮喘對胎兒的影響

有不少臨床研究報告指出，嚴(yán)重哮喘孕婦期早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、低Apgar指數(shù)、呼吸窘迫、高膽紅素血癥、新生兒短暫呼吸急促、新生兒畸形和后遺嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率均有增高，也有研究報告未發(fā)現(xiàn)哮喘對胎兒有明顯影響。出現(xiàn)上述不同結(jié)果可能與所研究對象的病情嚴(yán)重程度和治療干預(yù)等因素有關(guān)。

目前已經(jīng)明確，未得到控制的哮喘所致缺氧對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的危害是嚴(yán)重的，重癥哮喘以及全身大量和長期應(yīng)用激素以至于激素依賴的患者表現(xiàn)出母體和胎兒受更大的危害性。Perlow等報道激素依賴性哮喘較激素非依賴性哮喘危險性顯著增高（12.8%和1.45%），而且胰島素依賴型糖尿病、早產(chǎn)、羊膜早破、剖腹產(chǎn)以及低體質(zhì)量兒和需ICU監(jiān)護(hù)的新生兒更多發(fā)生。

5 妊娠合并支氣管哮喘的處理

基本原則：預(yù)防哮喘發(fā)作；及時緩解癥狀；消除母兒缺氧狀態(tài)；避免使用對胎兒有損害的藥物。

6 預(yù)防哮喘的發(fā)作

注意避免接觸已知的過敏原和可能促使哮喘發(fā)作的因素，如粉塵、香料、煙絲、冷空氣等。避免勞累和精神緊張，注意預(yù)防呼吸道感染。

7 哮喘發(fā)作的處理

應(yīng)按病情輕重用藥。輕癥者可選擇β2受體興奮劑，如舒喘靈2.4～4.8mg，3次/d，或以0.1～0.2mg加入生理鹽水5～10mL經(jīng)面罩吸入；博利康尼2.5mg，3次/d；美喘靈25～50μg，2次/d。在平喘藥中，氨茶堿有解痙作用強(qiáng)，效果好的優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在治療劑量之內(nèi)，對胎兒無不良影響，所以在妊娠哮喘患者中應(yīng)用最廣。輕癥患者可用口服氨茶堿片劑100～200mg，3次/d，或喘定200mg，3次/d，不良反應(yīng)較氨茶堿少。重癥患者氨茶堿250mg加入50%葡萄糖溶液40mL靜脈緩慢注射，30min后以0.6mg/（kg·h）加入5%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注，每日總量不超過1.0～1.5g。雙羥茶堿250mg肌內(nèi)注射或加50%葡萄糖溶液40mL靜脈注射，或用500mg加入5%葡萄糖溶液500mL靜脈滴注。哮喘持續(xù)24h以上者加用地塞米松10mg靜脈推注或氫化考的松100～200mg靜脈滴注，1～2次/d，共4～9d。產(chǎn)（術(shù)）時及產(chǎn)（術(shù)）后最初2～3d預(yù)防性應(yīng)用氫化考的松100～200mg或地塞米松10mg靜脈滴注，1次/d。在哮喘發(fā)作期應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如安定。苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可致胎兒畸形應(yīng)禁用。應(yīng)避免使用對呼吸有明顯抑制作用的藥物，如嗎啡、度冷丁等，以防加重呼吸衰竭。

8 產(chǎn)科處理

8.1 終止妊娠

經(jīng)各種治療哮喘持續(xù)狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)者有人主張終止妊娠。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，哮喘并非是終止妊娠的指征，僅對長期反復(fù)發(fā)作的慢性哮喘伴有心肺功能不全的孕婦可考慮人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。

8.2 分娩期

多數(shù)孕婦不需要特殊治療，如哮喘發(fā)作，可吸入支氣管擴(kuò)張劑或靜脈用激素治療。在臨床和產(chǎn)程中應(yīng)盡量使產(chǎn)婦保持安靜狀態(tài)。為了避免產(chǎn)婦用力過度，減少體力消耗，應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時用低位產(chǎn)鉗等方法助產(chǎn)。

8.3 剖宮產(chǎn)

哮喘不是剖宮產(chǎn)的指征。若合并有其他產(chǎn)科情況，需要施行剖宮產(chǎn)。對于哮喘嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作者，為防止胎兒窘迫及產(chǎn)時發(fā)作加重，應(yīng)放寬剖腹產(chǎn)指征。為了防止手術(shù)引起生理性緊張導(dǎo)致全身糖皮質(zhì)激素水平下降，可在術(shù)前1～2h靜脈滴注5%葡萄糖500mL加地塞米松5～10mg或者氫化可的松100～200mg，術(shù)中、術(shù)后再給維持量以控制哮喘發(fā)作。手術(shù)麻醉方法以局麻或硬膜外麻醉較為安全。如果確實(shí)需要全身麻醉，應(yīng)避免使用環(huán)丙烷，因?yàn)榄h(huán)丙烷可導(dǎo)致支氣管痙攣。

8.4 哺乳期

治療支氣管哮喘的藥物很少對哺乳的嬰兒產(chǎn)生影響。嬰兒通常僅接收母體使用氨茶堿劑量的百分之一；即使如此，亦有報道稱一些嬰兒出現(xiàn)刺激癥狀和失眠。吸入的β2腎上腺素能受體激動劑與相同劑量的口服制劑相比，在母乳中的數(shù)量微乎其微。潑尼松在母乳中的濃度也很低。據(jù)估計(jì)，母親口服50mg的潑尼松，其嬰兒接收的潑尼松劑量只有其生理需要量的20%。

8.5 哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理

哮喘持續(xù)狀態(tài)往往伴有嚴(yán)重缺氧，可致胎兒死亡或早產(chǎn)，應(yīng)予緊急處理。半臥位、吸氧、靜脈注射氨茶堿或喘定。腎上腺糖皮質(zhì)激素可有效控制哮喘癥狀。妊娠期應(yīng)用激素對胎兒產(chǎn)生的影響長期以來意見不一，曾報道激素對實(shí)驗(yàn)動物可引起兔唇、腭裂和早產(chǎn)等不良現(xiàn)象，但對人類胎兒致畸作用還缺乏有力的根據(jù)。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為激素應(yīng)用尚屬安全，并指出嚴(yán)重哮喘引起胎兒低氧血癥、堿中毒的危險性較恰當(dāng)應(yīng)用激素對胎兒的危險性大得多，故妊娠嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)果斷首選激素，一般可用氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖500mL靜脈滴注；或用地塞米松10～20mg加入50%葡萄糖溶液20mL靜脈注射。糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，控制感染。抗生素的選擇以青霉素和頭胞菌素類為安全。

8.6 產(chǎn)科處理

William等報道約10%哮喘孕婦在產(chǎn)時發(fā)作，因此產(chǎn)時、產(chǎn)（術(shù)）后繼續(xù)哮喘治療。分娩過程中勞累和緊張激惹迷走神經(jīng)興奮提高氣道反應(yīng)性與產(chǎn)（術(shù)）時及產(chǎn)（術(shù)）后隨胎盤娩出，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素下降有關(guān)，故建議產(chǎn)（術(shù)）時及產(chǎn)（術(shù)）后仍預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素。

8.7 激素的應(yīng)用

一是早用；二是勿過量，用量再大也不存在劑量一效應(yīng)關(guān)系；三是癥狀控制后至少仍用3d，以期緩解炎癥；四是連用2周內(nèi)可驟然停藥、2周以上者漸減。茶堿類或β2激動劑可同時合用，以求提出高療效、減少激素用量。但要注意，茶堿類藥物在治療范圍內(nèi)（10～20μg/mL）對胎兒無明顯不良影響。而β2激動劑一則有致畸胎作用，二則抑制子宮肌的活動性。故妊娠早期勿用，分娩期禁用，以免產(chǎn)后出血。唯有早產(chǎn)傾向者用之頗佳。β2激動劑氣霧劑起效快，劑量小，效果確實(shí)而不良反應(yīng)小，大有取代口服片劑的趨勢。分娩期還應(yīng)慎用麻醉性鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，以免抑制咳嗽反射，加重支氣管痙攣和分泌物潴留。

8.8 產(chǎn)科治療中的注意事項(xiàng)

妊娠早期用藥時，要注意對胎兒可能發(fā)生的致畸危險。妊娠4個月后，胎兒的甲狀腺已發(fā)育并發(fā)揮功能，不宜用碘化物祛痰，以免引起胎兒甲狀腺腫。妊娠期采用皮質(zhì)激素時，可致尿雌三醇量降低，不可因此而認(rèn)為胎兒胎盤功能不良。皮質(zhì)激素雖有導(dǎo)致胎兒畸形的可能性，但一般認(rèn)為影響不大，特別是對于重癥哮喘發(fā)作的孕婦，其低氧狀態(tài)對母兒的影響更大，故仍以使用皮質(zhì)激素阻斷哮喘發(fā)作為宜。靜脈注射氨茶堿雖有效但可致嘔吐、低血壓，并伴有對心臟及呼吸中樞的影響，故除非在支氣管解痙劑無效時，方可用氨茶堿靜脈滴注。阿托品與東莨菪堿可抑制腺體黏液分泌，致黏液稠厚，不利痰液排出，故應(yīng)禁用。妊娠期高血壓疾病伴哮喘者，禁用麻黃素及腎上腺素。對于重癥哮喘的孕婦，可用潑尼松，待癥狀控制后3～5d再逐漸減量，剖宮產(chǎn)時或經(jīng)陰道分娩者于臨產(chǎn)后用氫化考的松靜脈滴注，以后再根據(jù)病情改用潑尼松靜脈滴注，產(chǎn)后哺乳時，前列腺素F2a含量較高，易使哮喘發(fā)作，所以重癥者在產(chǎn)后仍需使用氫化考的松靜脈滴注，以后再根據(jù)病情改用潑尼松治療。禁用前列腺素，前列腺素可引起支氣管痙攣，促發(fā)哮喘發(fā)作，并可強(qiáng)烈抑制子宮肌肉的活動性，舒喘靈及間羥舒喘寧等可降低子宮肌肉的收縮力，導(dǎo)致分娩無力及產(chǎn)后出血，產(chǎn)時避免使用。慎用麻醉性鎮(zhèn)靜及止痛劑，以防抑制呼吸及咳嗽反射，加重支氣管痙攣和分泌物潴留，促發(fā)呼吸衰竭，必要時可用少量度冷丁和非那根，重癥患者需和內(nèi)科醫(yī)師密切配合治療。

總之，妊娠合并哮喘孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測，對反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)積極采用藥物治療，控制病情，以改善母嬰預(yù)后。