中醫(yī)證候規(guī)范化研究述評(píng)*

丁成華，馮 磊，程紹民，方 芳，石 強(qiáng)，方華珍，蘭 佳，陳 琴

(1.江西中醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330004;2.南昌新建中醫(yī)醫(yī)院，南昌新建 330100)

1 引言

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的基本特點(diǎn)，也是中醫(yī)學(xué)的特色和精華。辨證是論治的前提，只有辨證準(zhǔn)確，才能施以正確的方藥，收取良好的療效。由此可見(jiàn)，證(即證候)是中醫(yī)診療的關(guān)鍵與實(shí)質(zhì)所在。然而長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)證候的認(rèn)識(shí)依賴于傳統(tǒng)四診方法收集臨床資料，再通過(guò)醫(yī)生醫(yī)療實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)觀察與判斷，易受其個(gè)人主觀因素的影響，存在較大程度的經(jīng)驗(yàn)性和模糊性，且不夠規(guī)范，缺乏權(quán)威的、公認(rèn)的、共同遵循的標(biāo)準(zhǔn)，這種狀況正在阻礙中醫(yī)臨床與科研的發(fā)展。

2 現(xiàn)狀

規(guī)范化是一門學(xué)科成熟的特征，而中醫(yī)學(xué)的規(guī)范化是中醫(yī)邁向現(xiàn)代化和科學(xué)化的前提條件，中醫(yī)的規(guī)范化勢(shì)在必行，其中證候的規(guī)范化研究顯得尤為重要。在這個(gè)思路的指導(dǎo)下，很多學(xué)者在證候規(guī)范化研究方面做了大量的探索，包括證候概念、證候命名、證候分類以及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)等多方面的規(guī)范化研究，取得了許多成績(jī)，呈現(xiàn)出一種良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)。現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)證候規(guī)范化研究的現(xiàn)狀作一概述。

2.1 證候概念的規(guī)范

2.1.1 癥狀概念的規(guī)范 以證為核心的辨證體系，是以癥為據(jù)，從癥辨證的，要想規(guī)范證的概念，首先得規(guī)范癥。中醫(yī)學(xué)中，廣義的“癥”是指包括癥狀、體征在內(nèi)的所有臨床表現(xiàn)，既是診病、辨證的主要依據(jù)，又是證的構(gòu)成基礎(chǔ)。其規(guī)范化對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善、臨床療效的評(píng)價(jià)以及推斷預(yù)后等具有重大意義。在癥狀信息的采集方面，應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，檢測(cè)癥狀信息采集表的信度、效度[1]，詳細(xì)界定四診信息的采集方法、采集步驟和注意事項(xiàng)，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息和多媒體技術(shù)實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、程序化[2]。癥狀名稱的規(guī)范，應(yīng)使用適合當(dāng)今語(yǔ)言習(xí)慣的、統(tǒng)一的名稱，采用單一意蘊(yùn)的詞組，與病理描述剝離[2]。用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)來(lái)正確詮釋癥狀，還應(yīng)該納入實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，作為四診資料的延伸，明確其辨證意義，計(jì)量刻畫癥狀對(duì)病、證素、證的診斷貢獻(xiàn)度，避免使用定向誘導(dǎo)癥狀名等[3]。另外，為了提高臨床辨證和辨病的診斷水平，應(yīng)當(dāng)建立常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷學(xué)，進(jìn)而確定每一癥狀對(duì)有關(guān)病、有關(guān)證的診斷貢獻(xiàn)度，即對(duì)各癥與病、證之間的診斷關(guān)系進(jìn)行計(jì)量刻畫，建立起中醫(yī)計(jì)量診斷學(xué)[4]。還有學(xué)者認(rèn)為，癥狀規(guī)范化的本質(zhì)在于尋找出當(dāng)時(shí)能夠表示其癥狀本質(zhì)特征的最小化屬性集。對(duì)于同一癥狀、不同的醫(yī)家、不同的時(shí)期可能會(huì)從不同的角度進(jìn)行描述，從而使得這個(gè)癥狀具有不同屬性的修飾語(yǔ)。而所謂的規(guī)范化，是要尋找出(或者分析出)在當(dāng)時(shí)能夠表示這個(gè)癥狀本質(zhì)特征的最小化屬性集，并將結(jié)果反饋于臨床，供臨床醫(yī)師參考[5]。因此，需要在繼承的基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)特色，按照中醫(yī)學(xué)自身的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和技術(shù)手段，仔細(xì)探討中醫(yī)診斷學(xué)癥狀的特點(diǎn)，進(jìn)行認(rèn)真的研究，不急不躁，分階段、分步驟地逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷學(xué)癥狀的規(guī)范化[6]。

2.1.2 證候概念的規(guī)范 在1986年的“全國(guó)中醫(yī)證候規(guī)范研究”會(huì)議上，初步對(duì)“證”的概念做了界定:證候是疾病發(fā)生和演變過(guò)程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)的脈癥，不同程度地揭示病因、病位、病勢(shì)等，為治療提供依據(jù)。全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)2004年公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》規(guī)定，證是“對(duì)疾病過(guò)程中一定階段的病變、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)的概括?！倍C候則是“證的外候，即疾病過(guò)程中一定階段的病位、病因、病性、病勢(shì)及機(jī)體抗病能力的強(qiáng)弱等本質(zhì)有機(jī)聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等。

近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部委對(duì)證候研究十分重視，對(duì)相關(guān)課題給予了資助，很多課題組對(duì)證候概念提出了新的詮釋，如證候“是對(duì)疾病病理生理變化的整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，是一個(gè)多維多階段多變量的復(fù)雜系統(tǒng)”。證候“具有‘內(nèi)實(shí)外虛’‘動(dòng)態(tài)時(shí)空’和‘多維界面’的特征”[7]。證候在“內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面”的特點(diǎn)中體現(xiàn)出“高維性”，即證候診斷資料的高維性、證候構(gòu)成要素的高維性、證候診斷方法的高維性和證候演變的動(dòng)態(tài)時(shí)相性”[8]?！白C候的共性特征，其核心是內(nèi)實(shí)外虛……‘內(nèi)實(shí)’部分指寓于諸多個(gè)性之中的共性;‘外’則是表現(xiàn)于外的個(gè)體化癥狀信息的集合。動(dòng)態(tài)時(shí)空是指證候的發(fā)展變化而言。證候是一定時(shí)點(diǎn)與一定狀態(tài)的產(chǎn)物，時(shí)間在推移，狀態(tài)在變化，證候就有可能發(fā)生由此及彼的改變”。“‘多維界面’指證候的構(gòu)成及相互關(guān)系而言。‘維’是指組成證候的各種要素，‘面’是指證候可供醫(yī)生觀察的顯現(xiàn)，‘界’則是一證候與他證候之間的分水嶺。證候的‘多維界面’與‘內(nèi)實(shí)外虛’、‘動(dòng)態(tài)時(shí)空’的特征可分而不可離，貫穿于證候始終”[9]。由上可見(jiàn)，證候概念的研究正處于不斷的發(fā)展前進(jìn)中。

2.2 證候命名的規(guī)范

現(xiàn)在的教科書(shū)上所列的證候名稱種類繁多，同一種證候可以有幾種名稱，這主要是由于證候的命名方式不一致造成的。對(duì)于證候名稱應(yīng)該如何規(guī)范，學(xué)者們的意見(jiàn)并不一致。秦玉龍[10]從信息學(xué)的角度提出在建立中醫(yī)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，區(qū)分中醫(yī)專用字詞常用程度的等級(jí)，篩選出中醫(yī)專用字詞規(guī)范方案，從而確定規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)證候名稱。吳承玉[11]認(rèn)為，證候命名應(yīng)體現(xiàn)證候概念內(nèi)涵，反映病變某一階段病因、病位、病性等內(nèi)容，揭示疾病階段性的主要矛盾和不同疾病的共性矛盾，為臨證立法、處方、用藥提供客觀依據(jù);徐濤[12]則認(rèn)為，證候的命名應(yīng)遵循科學(xué)性、實(shí)踐性、傳統(tǒng)性、精煉性的原則;申春悌[13]根據(jù)臨床實(shí)踐提出，目前的“四字”證名很難反映疾病的病性、病位、病理，欲明確各證證名的定義及其內(nèi)涵外延，須按照臟腑病位、病因、病性、病機(jī)的原則采用“八個(gè)漢字”規(guī)范證名。李晶[14]認(rèn)為，證候的命名要充分考慮“概括性與準(zhǔn)確性統(tǒng)一、階段性與方向性統(tǒng)一、共性與個(gè)性統(tǒng)一、實(shí)用性與理論性統(tǒng)一、繼承性與創(chuàng)新性統(tǒng)一”。朱文鋒[3]指出，證名的命名應(yīng)當(dāng)明確病變所在的主要位置，一個(gè)規(guī)范的證名，病性絕不可少。證候的命名應(yīng)盡量按照同一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，不得為炫新而標(biāo)異。命名應(yīng)符合證候的概念，盡可能地包含證候概念的內(nèi)涵，如病變部位、病因病機(jī)、病變性質(zhì)等。根據(jù)該證候的名稱，應(yīng)有相對(duì)應(yīng)的、具有中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)支持的治法、方藥，并有較好的治療效果。規(guī)范后的證候名稱，應(yīng)在最大限度內(nèi)界定它的內(nèi)涵與外延[15]。但到目前為止，還沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 證候分類的規(guī)范

中醫(yī)在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，形成了八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等8種辨證方法。目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類方法，各家觀點(diǎn)不盡相同。徐進(jìn)秀[16]認(rèn)為，確定證候的分類體系必須遵循三個(gè)原則:①必須使所分出的類別名稱與其內(nèi)涵相對(duì)應(yīng)，保證各子項(xiàng)之和正好與母項(xiàng)相等;②證候分類必須有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如按傳統(tǒng)的八綱辨證、六經(jīng)辨證等分類，還是按現(xiàn)代學(xué)科來(lái)分類，分為內(nèi)科證候、婦科證候等，抑或按臟腑組織部位分類;③兼顧傳統(tǒng)性與科學(xué)性的結(jié)合，應(yīng)以傳統(tǒng)的分類方法為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)分類方法及邏輯方法，將中醫(yī)證候分為層次分明、門類齊全、科學(xué)實(shí)用的證候模式。李方玲等[15]認(rèn)為，由于疾病的復(fù)雜性，不可能用一種辨證方法概括臨床中所有的疾病。證候的分類應(yīng)分級(jí)進(jìn)行，根據(jù)目前的臨床實(shí)際情況，一級(jí)分類為內(nèi)科、外科、婦科、兒科等科證候?yàn)楹谩６?jí)分類如內(nèi)科系統(tǒng)疾病的證候分類科分為外感、內(nèi)傷兩類;內(nèi)傷疾病類的證候又可分為心、肝、脾、肺、腎臟腑兼證、臟臟兼證等證候。王慶其[17]主張，從疾病最基本的病理變化為著眼點(diǎn)作為證候分類的基點(diǎn)，以避免各科之間交叉重復(fù)和敘述上的困難，并將證候分為陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)津液證候、臟腑證候、經(jīng)絡(luò)證候三大類。韓麗萍[18]提出，統(tǒng)一證候分類框架擬分四級(jí):第一級(jí)首分表里;第二級(jí)表證按六淫證候劃分，里證按虛實(shí)證候劃分;第三級(jí)虛證依人體正氣名稱劃分，實(shí)證按邪氣性質(zhì)劃分;第四級(jí)虛實(shí)各證分別按臟腑劃分。

2.4 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范

由前可知，目前證候的名稱、分類尚不統(tǒng)一，所以相應(yīng)規(guī)范化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)亦無(wú)從談起。眾多學(xué)者提出了各自有益于完善證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的見(jiàn)解。尹必武[19]提出，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)必須是在病證結(jié)合的前提下，清晰地認(rèn)識(shí)和分別找到定因、定位、定性三個(gè)方面的癥狀(或癥狀群)，綜合概括。秦玉龍[10]認(rèn)為，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合研究更能從疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中正確地把握證的本質(zhì)。實(shí)際上，中醫(yī)的“證”多是依附于某種疾病的，如果不論西醫(yī)的“病”而只談“證”，容易忽視疾病固有的演變過(guò)程和發(fā)展規(guī)律，致使可信度下降[20]。李方玲[15]認(rèn)為，首先應(yīng)從古代文獻(xiàn)中挖掘、歸納出中醫(yī)的基本證候，分析病因、癥狀、體征、舌、脈等的構(gòu)成情況。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法，開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，對(duì)獲取的證候資料進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析，以了解證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中的病因、危險(xiǎn)因素、癥狀、體征、舌、脈間的相關(guān)性。在不斷修正標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)反復(fù)的前瞻性研究，最終確定證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

從定性描述走向定量分析是科學(xué)發(fā)展的一般規(guī)律，近年來(lái)對(duì)各種疾病的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)量化研究取得了初步成果。龔燕冰等[21]對(duì)近年來(lái)的中國(guó)中醫(yī)期刊有關(guān)中醫(yī)證候的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)目前用于中醫(yī)證候研究的量化及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要有:專家問(wèn)卷、多因素回歸分析、最大似然判別法、Logistic回歸、因子分析、主成分分析、典型相關(guān)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等。認(rèn)為現(xiàn)階段證候研究過(guò)程中比較理想的方法是根據(jù)研究目的，首先從臨床入手，在臨床研究取得一定研究成果后，選擇幾種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用。袁肇凱等[22]以中醫(yī)心病氣血辨證中的心氣虛證、心血虛證和心脈瘀證作為觀察對(duì)象，從臨床觀察心血管疾病四診指標(biāo)入手，運(yùn)用數(shù)理診斷最大似然法對(duì)中醫(yī)心病氣血證候進(jìn)行了計(jì)量診斷研究，建立了“計(jì)量診斷指數(shù)表”。李志更等在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)多中心、大樣本的臨床橫斷面調(diào)查，制定出中醫(yī)癥狀加權(quán)積分法，考慮到臨床癥狀體征輕重程度量化分級(jí)、權(quán)重、主癥與次癥相結(jié)合，為臨床診斷提供了一種可以應(yīng)用的方法。吳承玉等隨機(jī)抽取肝系證候病案資料，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，進(jìn)行Logistic逐步回歸，建立回歸方程。在每一證型的數(shù)據(jù)擬合過(guò)程中，經(jīng)過(guò)信息相關(guān)函數(shù)矩陣、偏回歸系數(shù)等數(shù)學(xué)分析，對(duì)各癥狀的合理性、權(quán)重和賦值進(jìn)行論證，得出肝系證候各證型的多元回歸方程，以達(dá)到肝系證候的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

3 問(wèn)題

綜上所述，目前中醫(yī)的證候規(guī)范化研究憑借現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已經(jīng)取得了階段性的成果，但也存在不少問(wèn)題:①對(duì)于證候本質(zhì)研究中，簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)能否闡明證的本質(zhì)，證候動(dòng)物模型能否真正地反映人體證候特征;②很多疾病的中醫(yī)證候診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。歷來(lái)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)?zāi)：卸?，缺乏?duì)證候的全面認(rèn)識(shí)，診斷依據(jù)有隨意性，診斷標(biāo)準(zhǔn)多樣，各標(biāo)準(zhǔn)之間差異較多，很難全面認(rèn)識(shí)證候的量變和質(zhì)變狀態(tài)，忽視癥狀對(duì)證候診斷的不同價(jià)值，同時(shí)也存在辨證依據(jù)不全面的缺陷，因此相關(guān)研究的可信度較差，影響科研的可重復(fù)性;③證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立的方法學(xué)的應(yīng)用有待進(jìn)一步提高，一些方法在運(yùn)用的合理性上還有待商榷。如很多相關(guān)研究應(yīng)用逐步回歸分析方法篩選相關(guān)證候，這種方法實(shí)際上是建立在只有一種證候組合狀態(tài)(即最佳的證候組合狀態(tài))的假設(shè)基礎(chǔ)上，而臨床上某一證候則往往表現(xiàn)為多種的證候組合狀態(tài)，因而分析的結(jié)果就可能導(dǎo)致相關(guān)證候的少選或漏選。

4 展望

有鑒于此，中醫(yī)證候規(guī)范化研究應(yīng)該在認(rèn)真總結(jié)已經(jīng)取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)積極探索，對(duì)現(xiàn)階段存在的一些主要問(wèn)題，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法進(jìn)行更有針對(duì)性的研究，以提高研究水平。

首先，要打好規(guī)范的基礎(chǔ)，加大力度對(duì)證候、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，建立完整的、客觀的、統(tǒng)一的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，在方法學(xué)的應(yīng)用上，應(yīng)在中醫(yī)整體思維方式的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床流行病學(xué)、模糊數(shù)學(xué)等學(xué)科知識(shí)，篩選最恰當(dāng)?shù)姆治龇椒?，以確保研究方法的正確性。再次，對(duì)于證候本質(zhì)研究上，應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下進(jìn)行，不能一味地追求特異性指標(biāo)。類型上應(yīng)著重于中醫(yī)臨床常見(jiàn)病的研究，獲得豐富的臨床第一手資料，才能更加貼近證候的本質(zhì)。

我們相信，隨著中醫(yī)證候的規(guī)范化研究不斷深入，必然會(huì)使中醫(yī)學(xué)理論不斷發(fā)展和完善，中醫(yī)藥療效不斷提高，從而推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、科學(xué)化和國(guó)際化。

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