胸骨旁裂孔大網(wǎng)膜疝一例

張長弓 李高峰 段林燦

(云南省昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院胸外科 云南 昆明 650018)

患者

女,64歲,因體檢胸片、CT發(fā)現(xiàn)右縱膈包塊3d入院,無其他系統(tǒng)癥狀,既往體健,未做任何檢查“入院常規(guī)胸部正側(cè)位片:正位片見右肺下野大片致密影,上緣清晰,略呈上弧狀,右心緣顯示不清,右膈肌仍可見,形態(tài)尚好”側(cè)位見陰影位于前下部,緊靠前胸壁及右膈肌,前肋膈角顯示不清“胸部CT平掃:右下肺前部大片高密度影,前內(nèi)外緣緊靠胸壁及心臟,后緣清晰光整;其間密度欠均,可見數(shù)條彎曲略高密度細(xì)線影,大小約15cm×13cm×7.8cm;右側(cè)前肋膈角始終未顯示,陰影前部分于胸骨后一直延續(xù)到腹腔,與大網(wǎng)膜組織相連“CT值:-52～-185Hu”CT印象:右側(cè)前縱膈脂肪瘤。手術(shù)于右第6～7肋間進(jìn)胸。腫塊位于前縱膈約15cm×10cm×8cm。打開縱膈胸膜可見5cm胸骨旁裂孔通至腹腔;可見大網(wǎng)膜,部分結(jié)腸。切除胸腔內(nèi)大網(wǎng)膜,部分結(jié)腸還原至腹腔。因裂孔大以人工財料修補(bǔ)裂孔。手術(shù)順利,2d后拔出胸管。病人恢復(fù)良好。

討論

膈疝為腹腔內(nèi)或腹膜后的臟器通過膈肌裂孔或缺損進(jìn)入胸腔的病理狀態(tài)。臨床上將膈疝分為先天性、創(chuàng)傷性和食管裂孔疝等類型[1]。由于左側(cè)膈肌多孔,且無肝臟保護(hù),因此比右側(cè)容易發(fā)生膈疝,膈疝癥狀輕重取決于疝的大小和胃液反流程度以及呼吸循環(huán)障礙程度,常見癥狀有:(1)腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔引發(fā)的消化道癥狀:反酸、噯氣、嘔血、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。(2)胸腔臟器受疝內(nèi)容物壓迫引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙:胸悶、心悸、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、血壓下降,胸腹部透視或平片膈肌抬高對膈疝診斷有提示作用,行消化道鋇餐或胸部檢查因可見疝入胸腔的腹腔臟器,故可確診[2]。術(shù)前依據(jù)CT診斷縱膈脂肪瘤,X線亦不能區(qū)分縱膈脂肪瘤、胸骨旁裂孔大網(wǎng)膜疝,術(shù)中可見縱膈胸膜包裹的大網(wǎng)膜組織,X線示右下大片高密度影與心影及右膈界限不清,側(cè)位陰影位于前部,后上緣光滑整齊;CT值為脂肪密度,其間可見數(shù)條血管影,考慮為膈上大網(wǎng)膜組織,根據(jù)該膈疝的形態(tài)及位置,應(yīng)考慮疝從胸骨旁裂孔處進(jìn)入胸腔,CT雖未發(fā)現(xiàn)邊緣清晰的圓形胸骨旁裂孔影,但胸腹腔的脂肪組織影自胸骨后方一直延續(xù)相連?？紤]可能胸骨旁裂孔擴(kuò)大或發(fā)育異常,也有可能10mm一層掃描未在層面上。CT斷層圖像不能很好地顯示其連續(xù)性,而冠狀位MRI檢查能夠顯示病變自前下縱隔向腹部延伸的連續(xù)性,故MBI檢查比CT有相對優(yōu)越性[3]。如MRI檢查顯示病變位于前下縱隔、邊界清楚、表面光滑、為脂肪信號、具有通過胸骨裂孔向腹腔延續(xù)的特點(diǎn),應(yīng)疑有網(wǎng)膜疝的可能,通過腹腔動脈造影顯示疝囊中的網(wǎng)膜血管,是確診本病的可靠方法[4]。胸骨旁裂孔疝,又稱為:胸骨旁疝,胸骨旁膈裂孔疝,Morgagni氏疝等非常少見,在先天性膈疝中發(fā)生率不足10%,此疝通過胸骨旁裂孔(Morgan孔),進(jìn)入胸腔,多發(fā)生在膈上右前部,疝內(nèi)大多為大網(wǎng)膜;此點(diǎn)與本病例相符,有時疝內(nèi)可有肝臟、結(jié)腸、膽囊組織,甚至發(fā)生絞窄。CT檢查、氣腹造影及結(jié)腸造影可作診斷，大多數(shù)病人無癥狀,少數(shù)病人可有胸骨后壓迫感或不適感,偶有呼吸道及心臟癥狀,本例患者符合此病特點(diǎn)。胸骨旁裂孔疝較為少見,多為局限性腹腔內(nèi)組織突出,X現(xiàn)表現(xiàn)為胸骨后心膈角處局限清晰圓形影,本例如此大的胸骨旁裂孔大網(wǎng)膜疝更為罕見;考慮此患者64歲,肥胖、可能因發(fā)病時間較長造成或因胸骨旁裂孔較大松弛,造成大網(wǎng)膜疝出較多,而患者無任何癥狀,此病普通X線胸片診斷有一定的困難,CT檢查可通過CT值的測量,確定胸內(nèi)陰影組織的密度,CT值為脂肪密度,據(jù)此誤診為右側(cè)縱膈脂肪瘤,而術(shù)中探擦明確診斷。如進(jìn)一步作CT增強(qiáng)掃描,則血管影更為清晰、明顯,有助于進(jìn)一步明確診斷此病例未能作MRI掃描較為遺憾。胸骨旁裂孔大網(wǎng)膜疝,MRI檢查具有特征性;于疝入部位可見脂肪信號腫塊,及網(wǎng)膜上小血管的線樣低信號。本病需與以下疾病鑒別診斷:脂肪瘤,局限性膈膨出,心包脂肪墊,胸腹膜裂孔疝(Bochdalek氏孔疝),膈上及橫膈其他腫瘤[5]。

[1]趙雙燕,夏東.膈疝誤診1例分析[J].臨床肺科雜志,2003,1∶86.

[2]劉甲興,洪慶南.膈疝誤診1例[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,10(35)∶676.

[3]Anderson TM,Gibbs JF,Kollmorgen DR,et al.Paraesophageal omentalhernia mimics pleural lipomatous tumor[J].J Cardiovasc Surg,1999,40:757～759.

[4]Saijo Y,Honda H,Nishigaki Y, et al. A case of paraesophageal omentalhemiation[J]. Nikon Kokyuki Gakkai Zasshi,1998,36:67～70.

[5]趙希瑤.胸骨旁裂孔大網(wǎng)膜疝1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,7(22)∶1126.