護理在血漿置換術治療重癥肝炎中的作用

張 麗

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

我科自2005－01～2010－06對行人工肝血漿置換術的患者進行了術前、術中、術后整體護理，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男46例，女17例，年齡26～60歲；其中急性重癥肝炎9例，亞急性重癥肝炎11例，慢性重癥肝炎43例；病因：乙型病毒性肝炎48例，丙性病毒性肝炎3例，酒精性肝病6例，藥物性肝病4例，自身免疫性肝病2例。

1.2 治療方法 所有患者均進行常規(guī)治療和護理，依據(jù)病情擇期行血漿置換術。治療前行中心靜脈置管，觀察置管處無滲血后進行血漿置換，單次血漿置換量2000～3000 mL，患者最少接受治療1次，最多3次。多次治療者根據(jù)病情，2次治療間隔3～7 d。

1.3 結(jié)果 患者每次治療前、后對照檢測肝功能，治療后黃疸及轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度降低，凝血功能得到改善，白蛋白有不同程度升高，患者乏力、納差等癥狀均明顯改善。63例患者治愈及好轉(zhuǎn)出院43例，無明顯改善13例，轉(zhuǎn)院4例，放棄治療2例，死亡1例；死亡病例為嚴重肝硬化肝功能失代嘗期患者。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：對血漿置換術及治療的安全性和效果缺乏了解，患者均存在不同程度的緊張和焦慮，因此術前根據(jù)患者及家屬文化層次的不同、性格特點耐心向患者及家屬講解血漿置換術的相關知識，對他們提出的問題耐心解釋，減輕患者的緊張、恐懼心理。同時告知家屬血漿置換術治療的連續(xù)性對治療效果的影響以及費用的問題，使其有思想準備，以便更好地配合持續(xù)治療。

2.1.2 術前準備：人工肝治療室更換床單等物品，紫外線照射1h／d，連續(xù)3天。血漿置換所用儀器均進行消毒處理，保持房間相對無菌。檢測機器的運轉(zhuǎn)情況，各管道接口銜接良好并固定牢固。準備所需藥品及急救藥品。監(jiān)測患者的生命體征尤其是意識狀況，對神志不清者預先評估治療可行性并作記錄。做好持續(xù)心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測的準備。備氧氣。術前中心靜脈穿刺并留置大口徑單腔、雙腔或三腔導管，觀察穿刺部位有無出血，如有少量滲血可加壓包扎固定。

2.2 術中護理

2.2.1 患者生命體征的監(jiān)護：治療過程中持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，必要時予以吸氧。觀察患者精神狀態(tài)，神志變化，必要時觀察體溫變化。

2.2.2 血漿置換血液凈化裝置的操作：打開恒溫水箱，調(diào)至37°，并用溫度計測量水溫。在確保各管路、血漿分離器連銜接緊密，固定牢固后，連接動靜脈回路，打開流量泵進行血漿置換。初期應減慢速度，60～100 mL／min。避免因大量血液進入管道導致患者血容量不足。同時應依據(jù)病人凝血功能調(diào)節(jié)肝素抗凝泵［1］。觀察患者無不良反應后調(diào)至滴速為120 mL／min，整個操作過程嚴格無菌操作。

2.2.3 觀察患者病情，及時處理并發(fā)癥：①低血壓：發(fā)現(xiàn)患者頭昏、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等，應立即減慢血流速度，給予氧氣吸入，并另建靜脈通道，迅速補充血容量。必要時使用升壓藥，給予氧氣吸入。②低血鈣：表現(xiàn)為肌肉痙攣、手足抽搐等，給予葡萄糖酸鈣靜脈推注以緩解癥狀。③過敏反應：是最常見的不良反應，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。癥狀較輕者給予地塞米松5 mg靜脈推注，肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg或異丙嗪25 mg。癥狀較重或出現(xiàn)寒戰(zhàn)血壓急劇下降者給予腎上腺素皮下注射并停止血漿置換。④其他：如出血，治療中注意觀察穿刺部位有無滲血和血腫；觀察濾出血漿的顏色，判斷是否有溶血情況發(fā)生。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理：術后囑患者嚴格臥床休息，避免活動，并繼續(xù)監(jiān)測生命體征，術后72 h內(nèi)控制飲食，以碳水化合物為主，給予低鹽、低脂肪、低蛋白飲食，適當攝入高纖維素食物，少量多餐；保持大便通暢。

2.3.2 穿刺部位的護理：行人工肝血漿置換治療術后，用肝素鈉進行封管。術后拔管后，穿刺部位以食、中、無名指三指墊2～3塊紗布壓迫30 min，輕重以指腹感到血管搏動和皮膚穿刺點無滲血為度。如無明顯滲血，加壓包扎固定；如仍出血，延長按壓時間；對不能止血者局部應用止血酶、凝膠海綿止血。如出現(xiàn)穿刺部位皮下出血或血腫，及時應用冷敷、局部沙袋壓迫。穿刺肢體不宜屈曲、用力。包扎后繼續(xù)觀察敷料有無出血。定期消毒并更換敷料。

2.3.3 留置導管的護理：留置管與血管相通，操作不當可使細菌直接進入血液系統(tǒng)，因此，對留置管的操作應嚴格遵守無菌操作，每日消毒1次并更換敷料。保持插管處皮膚干燥、清潔。留置管用肝素封管，觀察插管是否通暢。防止管道血栓形成，如發(fā)現(xiàn)血栓形成，應用無菌注射器適當用力抽吸，切忌向內(nèi)推注藥物，嚴重時直接拔除管道。

3 討論

人工肝血漿置換術在臨床上推廣應用，對消化內(nèi)科或肝病科護士提出了一個更高的護理要求。通過實施各項護理工作使患者的治療效果得到了較大的提高［2－3］。

3.1 良好的心理護理是手術成功的重要前提 術前良好的心理護理，增強患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者對治療的依從性，能使手術得以順利進行。

3.2 準確無誤的操作是保證治療順利進行的關鍵 現(xiàn)代化的儀器設備給提高臨床治療效果提供了可能，而對儀器設備性能的充分了解和正確使用則是取得良好療效的先決條件。

3.3 術后并發(fā)癥的觀察和處理 有目的、有重點地觀察術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并準備好應對措施，使患者得到及時、有效的醫(yī)療處理，從而保證患者術后早日康復。

［1］季大璽，龔德華，謝紅浪，等 .枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中的應用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11（2）：101－105.

［2］Mullin EJ，Metcalfe MS，Maddern CJ.Artificial liver support：potential to retard regeneration.［J］.Archsurg，2004，139（6）：670－677.

［3］段中午，陳煜 .人工肝技術的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國血液凈化，2004，3（9）：465.