缺血性腦血管病432例DSA結(jié)果分析

王國芳 朱青峰

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

2006－06～2009－12我們對432例缺血性腦血管病患者進行DSA檢查，現(xiàn)分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2006－06～2009－12共有456例缺血性腦血管患者進行了DSA檢查，其中432例資料完整，男227例，女205例；平均年齡 （56±9.8）歲。符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準：急性起病，局灶神經(jīng)功能缺損（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），癥狀和體征持續(xù)24 h以上，排除非血管性病因；第一次腦CT／MRI檢查排除出血性卒中，排除風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、心房纖顫、急性心肌梗死史、慢性腎炎和近期外傷手術(shù)史等。

1.2 DSA檢查方法 入院后常規(guī)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌證后，取仰臥位，局部麻醉下，常規(guī)消毒鋪單，采用Seldinge法進行穿刺置5F鞘管，用5F造影管分別行主動脈弓、雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)椎動脈造影，再根據(jù)造影情況決定是否行頸內(nèi)動脈單獨造影，發(fā)現(xiàn)病變血管為偏心性狹窄或者血管顯影時相異常，需要行3－D旋轉(zhuǎn)造影，同時記錄顱內(nèi)血管顯影時間、血流動力學(xué)情況。血管狹窄的判斷方法：狹窄程度（%）＝狹窄遠端正常血管直徑（mm）－狹窄段血管直徑（mm）／狹窄遠端正常血管直徑（mm）×100%。

1.3 圍手術(shù)期處理 （1）生命體征觀察：觀察患者神志、瞳孔、生命體征，常規(guī)心電監(jiān)護。（2）觀察穿刺部位情況：如果術(shù)中肝素化，等手術(shù)結(jié)束時尚未代謝完畢，術(shù)后要保留鞘管3 h，觀察穿刺部位有否滲血，皮下血腫等；鞘管拔除后，局部按壓15～20 min，力度以既能保證穿刺點不滲血，又能觸摸到足背動脈搏動為宜；按壓20 min后，局部加壓包扎24 h，局部壓沙袋8 h。（3）觀察足背動脈搏動情況：由于穿刺側(cè)下肢制動，股動脈被壓迫，下肢血流緩慢，可導(dǎo)致下肢血栓形成。所以，要密切觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況，肢體末端皮膚顏色、溫度，1次／15 min，如果發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動消失、皮膚顏色蒼白、肢體麻木等，立即應(yīng)用罌粟堿30 mg，肌內(nèi)注射，并通知醫(yī)生及時處理。本組病人術(shù)后常規(guī)使用罌粟堿30 mg，肌內(nèi)注射，同時使用尼膜通針。（4）抗血小板聚集藥物的使用：為了有效的預(yù)防血栓形成和支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后繼續(xù)使用玻立維75 mg，阿司匹林100 mg口服，1次／d，服藥期間注意監(jiān)測有否肝，腎功能異常，凝血系列監(jiān)測。將凝血時間控制在正常值的2～3倍［1］。（5）預(yù)防感染：由于支架置入病人多為老年人，肌體抵抗力低，個別病人合并糖尿病，加上術(shù)后臥床1～2 d，所以容易導(dǎo)致肺部感染和穿刺部位感染，所以術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組432例缺血性腦血管病患者DSA檢出顱內(nèi)外血管狹窄患者311例，檢出率為71.99%，累及動脈451支，其中96例為多處動脈狹窄，動脈完全閉塞36例。累及的451支動脈中，其中232支（51.44%）為頸動脈狹窄，其他動脈狹窄219支（48.56%）。顱外動脈狹窄305支（67.63%）顱內(nèi)動脈狹窄146支（32.37%）；顱外動脈狹窄的好發(fā)部位依次為頸動脈弓上顱外段187支（61.31%），其中頸內(nèi)動脈起始段118支，椎動脈顱外段75支（24.59%），鎖骨下動脈43支（14.10%）。顱內(nèi)動脈狹窄的好發(fā)部位依次為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段45支（30.82%），椎動脈顱內(nèi)段42支（28.77%），大 腦 中 動 脈 22（15.07%），基 底 動 脈 18（12.33%），大 腦 前 動 脈 13（8.90%），大 腦 后 動 脈 6 支（4.11%）。病變血管狹窄程度分布：狹窄程度＜50%有239支（52.99%），狹窄程度為50%～90%的104支（23.06%），狹窄程度為為91%～99%的72支（15.96%），血管完全閉塞的36支（7.98%）。

2.2 并發(fā)癥 本組432例腦血管造影術(shù)后，除1例發(fā)生一過性皮質(zhì)盲，32例發(fā)生穿刺局部淤血外，無其他并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著人們對疾病認識的加深，對缺血性腦血管病的診療從對“腦細胞”為主要目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬槍Α澳X血管”診療為重點，針對腦血管的檢查有頸部血管超聲、腦超（TCD）、MRI、CTA等，但只有DSA是診斷腦血管狹窄的金標(biāo)準，不僅能夠清楚地顯示動脈狹窄的部位和程度，且能確切反映諸血管的血流動力學(xué)改變、側(cè)枝循環(huán)的代償情況以及靜脈回流情況等重要信息，為下一步治療提供重要依據(jù)［2］。

據(jù)資料報道［3］，60%的腦卒中的發(fā)作是由于頸動脈的粥樣硬化導(dǎo)致。頸動脈分叉處的硬化、狹窄及斑塊脫落而引起的栓塞或頸內(nèi)動脈繼發(fā)血栓均可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。本組432例缺血性患者的DSA結(jié)果提示，檢出動脈狹窄451支，檢出率71.99%，其中232支為頸動脈狹窄（51.44%），顱內(nèi)動脈狹窄219支（48.56%）。在頸動脈狹窄患者中，顱外段狹窄占61.31%，顱內(nèi)段狹窄30.82%，與文獻報道基本一致。頸動脈狹窄患者，動脈粥樣硬化斑塊可能脫落，導(dǎo)致腦動脈栓塞，形成腦梗死，或者斑塊不斷擴大，導(dǎo)致頸動脈重度狹窄，遠端血管灌注壓下降，分水嶺區(qū)供血不足，形成低灌注性腦梗死［4］。所以，治療顱外段頸動脈狹窄的目標(biāo)是預(yù)防因動脈硬化斑塊脫落致動脈栓塞或頸動脈狹窄持續(xù)加重最終致頸動脈閉塞而造成的腦缺血。而DSA不僅能夠提供血管狹窄情況，而且通過顱內(nèi)血管顯影時相、通過 Wiliss代償情況，決定是否需要針對狹窄血管進行干預(yù)治療。本組病例中，有3例頸內(nèi)動脈起始段完全閉塞，但是通過前后交通動脈代償同側(cè)的大腦前動脈、大腦后動脈，血管顯影時相正常，患者也沒有偏癱、失語等嚴重的神經(jīng)功能缺失癥狀，所以沒有進行顱內(nèi)外血管搭橋等干預(yù)治療。本組432例缺血性腦血管病患者DSA資料顯示，121例DSA結(jié)果無異常，可能是3～4級終末小血管的病變，在腦血管造影時難以顯示，也可能是血管痙攣或者微血栓造成的微血栓事件，經(jīng)過治療后血管造影時已經(jīng)恢復(fù)正常。

總之，全腦血管造影對缺血性腦血管病的診治不失為一種有效方法，能夠提供頸動脈彩超、TCD、CTA、MRI等無法提供的信息，即準確的狹窄程度、血流動力學(xué)改變情況、顱內(nèi)其他血管代償情況等，結(jié)果更為準確、全面，為制定藥物治療和針對狹窄血管本身的干預(yù)治療提供重要依據(jù)。只要嚴格掌握適應(yīng)證，手術(shù)中仔細、輕柔操作，無嚴重并發(fā)癥，值得臨床推廣。

［1］王國芳，郭紅梅，朱青峰，等 .血管內(nèi)支架成形術(shù)治療弓上顱外動脈狹窄的護理［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（4）：89－90.

［2］朱青峰，王國芳，王千，等 .腦動脈狹窄相關(guān)因素分析［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21（3）：11－14.

［3］李湘青，韓紅星，續(xù)運勤 .頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（2）：232－234.

［4］Hankery GJ.Secondar y prevention of recurrent stroke［J］.Stroke，2005，36：218－221.