輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)圍手術(shù)期的觀察與護理

田 萍

隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)器械的改進，改變了長期以來一直認為輸尿管部位難于直觀檢查及輸尿管疾患必須行開放手術(shù)進行治療的傳統(tǒng)觀念[1]。輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)（URSL）是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法，具有組織損傷小、并發(fā)癥少、可縮短患者住院時間、減輕患者痛苦等優(yōu)點，易被患者接受。張家界市中醫(yī)醫(yī)院自2005年5月至2008年5月對125例輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)治療，經(jīng)過規(guī)范的圍手術(shù)期護理，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床觀察及護理體會整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年5月至2008年5月張家界市中醫(yī)醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石患者125例，其中男性78例，女性47例，年齡18～79歲，平均37.8歲；病程為4個月～3年，平均8.4個月；均有反復(fù)發(fā)作的腎絞痛，31例的在腎絞痛發(fā)作時伴全程肉眼血尿；6例并發(fā)急性阻塞性腎功能不全出現(xiàn)少尿，時間為2～4d。發(fā)病部位：輸尿管上段結(jié)石11例，中段結(jié)石45例，下段結(jié)石69例；81例伴有輕度腎積水，29例伴有中、重度腎積水。結(jié)石大小0.5cm×0.8cm～1cm～1.8cm。全部病例術(shù)前均經(jīng)靜脈腎盂造影，“B” 超或“CT” 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取膀胱截石位，在監(jiān)視器下置入輸尿管鏡，沿輸尿管向上進鏡找到結(jié)石，置入氣壓碎石探桿，將結(jié)石粉碎，3mm以上碎石可用取石鉗夾出，小碎石留待其自行排出，術(shù)中常規(guī)留置輸尿管或雙J管導(dǎo)尿內(nèi)引流，術(shù)畢保留導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管術(shù)后3～5d拔出，內(nèi)置雙J管術(shù)后2～4周撥出。

2 結(jié) 果

本組患者125例，一次性取石、碎石成功115例，失敗10例，其中4例輸尿管上段結(jié)石移至腎盂，經(jīng)ESWL治愈，另外4例因輸尿管狹窄輸尿管鏡不能通過狹窄段而失敗；2例因結(jié)石嵌頓于炎性息肉中，輸尿管鏡無法看到結(jié)石而改行開放手術(shù)取石。術(shù)后住院2～7d，平均3.4d。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 一般護理

向患者及家屬簡單通俗地說明病情，各種檢查方法及必要性，療效及手術(shù)后可能發(fā)生的情況，注意事項，并告知患者如何配合，以達到最佳治療效果，確保手術(shù)無誤。

3.1.2 心理護理

輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)是近幾年開展的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，多數(shù)患者會對腔內(nèi)手術(shù)產(chǎn)生猜疑與恐懼，針對患者的這種心理特點，我們制定了相應(yīng)的護理措施，首先由責任護士以誠摯的態(tài)度與其談心，向患者及家屬介紹科室的技術(shù)力量和成功病例，介紹手術(shù)優(yōu)點，如痛苦少、無切口、多采用硬膜外麻醉或全麻等，采用宣傳冊及電教片的方法使患者及家屬對此手術(shù)有比較深入的了解，同時手術(shù)室麻醉師及巡回護士對患者進行術(shù)前防視，告知術(shù)中需配合的有關(guān)事項等，動員手術(shù)成功的病例現(xiàn)身說法，有助于減輕患者的思想負擔，改善其心理狀態(tài)，使患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.3 生活指導(dǎo)

指導(dǎo)患者禁煙、酒及辛辣刺激食物，注意保暖，預(yù)防感冒。術(shù)前1d做好包括腰腹部及會陰部皮膚淮備，有利于變更或選擇手術(shù)方式，進行沐浴更衣。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲12h，術(shù)前晚及術(shù)日晨行清潔灌腸，避免腸道積氣影響手術(shù)觀察及效果。保證充足的睡眠。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后一般護理

術(shù)后去枕平臥6h至麻醉清醒后改半臥位，告訴患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項，年老體弱或既往有心腦血管疾患者可酌情吸氧6～24h，術(shù)后患者只需臥床1d，而輸尿管切開取石患者則需臥床1周，臥床期間多作深呼吸，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者禁食禁飲6h，12h后無惡心、嘔吐可進半流食，無腹脹、無腹痛時逐漸改為普食。注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 尿液的觀察

由于輸尿管鏡的插入及碎石、取石對輸尿管、膀胱、尿道的機械損傷，或留置雙J管的質(zhì)地、留置期間活動量過大，雙J管對膀胱黏膜的機械損傷及輸尿管黏膜充血、水腫等因素易引起血尿，故行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療后，要注意尿液顏色、尿量及排石情況，本組患者術(shù)后幾乎全部出現(xiàn)不同程度的血尿，囑其臥床休息，多飲水，間斷擠壓尿管，保持尿管通暢，一般無須特殊處理2～3d可自行消失，如發(fā)現(xiàn)尿液較紅或量較多時，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予處理。

3.2.3 尿量的觀察

對合并有腎功能損害者尤為重要，通過記錄24h尿量，可初步了解腎功能情況，出現(xiàn)尿量減少應(yīng)檢查是否尿液被血塊堵塞或腎功能減退，結(jié)石梗阻引起急性腎功能衰竭，術(shù)后多有一段多尿期，容易引起水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切觀察，準確記錄出入量，并及時糾正。

3.2.4 防止泌尿系感染

由于行URSL后，需常規(guī)留置尿管1～2d，易并發(fā)尿路感染，故術(shù)后常規(guī)使用抗生素，行留置尿管常規(guī)護理。并囑患者注意多飲水，每日在2500mL以上，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，視情況給予膀胱沖洗。本組術(shù)后有4例尿路感染，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性持續(xù)性高熱、腰痛、尿液細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)陽性。

3.2.5 膀胱刺激征

術(shù)中常規(guī)放置雙J管，能保證術(shù)后上尿路的通暢，腎積液的排出和腎功能的恢復(fù)，但易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染等。其原因與雙J管過長，放置位置不當或雙J管下移，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道有關(guān)[2]。因此，應(yīng)耐心向患者做好解釋，介紹成功病例，解除其心理負擔。本組21例出現(xiàn)膀胱刺激征，經(jīng)抗感染、解釋、自行調(diào)整體位等措施處理后癥狀逐漸消失。

3.2.6 尿液反流

由于有雙J管的存在，輸尿管口抗反流機制消失，當膀胱內(nèi)壓力增高時或下尿路梗阻存在時，膀胱內(nèi)壓力超過腎盂內(nèi)壓力便出現(xiàn)尿液返流。因此，術(shù)后待血壓平穩(wěn)后改半臥位，持續(xù)開放導(dǎo)尿管并保持通暢，同時加強生活護理，減少引起腹內(nèi)壓增高的任何因素，防止膀胱尿液反流和殘石滯留在后尿道。

3.2.7 并發(fā)癥的觀察

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)中常見并發(fā)癥為輸尿管穿孔、輸尿管出血、輸尿管假道和輸尿管黏膜撕脫。而這四種損傷為結(jié)石嵌頓時間過長或結(jié)石過大，術(shù)中反復(fù)沖擊碎石引起的局部損傷所致[3]。本組病例未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者結(jié)石成分分析，對患者進行飲食指導(dǎo)。如草酸鹽結(jié)石，可囑患者少食富含草酸的食物，如菠菜；磷酸鹽結(jié)石宜食用低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶；尿酸結(jié)石不宜進食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟[4]；囑患者適當休息，對留置雙J管者，4周內(nèi)避免劇烈運動，尤其避免做四肢、腰腹部同時伸展動作，避免突然下蹲及重體力勞力，以防止雙J管滑脫或移位[5]。鼓勵患者多飲水，盡可能維持尿量2000mL/d以上，有利于排出小結(jié)石，同時預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者動態(tài)觀察尿色、尿量的變化，術(shù)后1個月返院復(fù)查，拍腹部平片并拔除雙J管；每3個月門診復(fù)查1次，行B超檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)或出現(xiàn)腎積水的發(fā)生。

4 討 論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。其機制是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈，子彈高速往返運動時撞擊探針，探針沖擊結(jié)石而產(chǎn)生粉碎結(jié)石的治療效果，與開放性手術(shù)相比，是一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、無熱損傷、費用低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的碎石方法[6]。

本組患者一次性碎石、取石成功率高達92%，但由于輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中容易進入腎盂，影響療效，所以輸尿管上段結(jié)石行氣壓彈道碎石應(yīng)慎重，一般可先行體外沖擊波碎石治療，結(jié)石移行至下段后再行氣壓彈道碎石治療。通過對125例輸尿管結(jié)石患者進行術(shù)前心理護理，使患者在一定程度上減輕了焦慮和恐懼的心理，患者能以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療，術(shù)后護士在全面認識疾病發(fā)展狀況的基礎(chǔ)上，認真細致地觀察病情，使各項護理措施得到切實落實，同時加強其出院指導(dǎo)和健康宣傳，使患者獲得理想的治療效果，從而有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:204.

[2]魏革,劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:120.

[3]黃甫初,王良圣,魏鴻藹.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):413.

[4]張惠仙,朱亞敏.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護理[J].上海護理,2005,5(3):48.

[5]劉翠萍,王春菊.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志,2005,11(2):127.

[6]易鳳瓊,陳剛.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的圍手術(shù)期護理[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(1):91.