應重視急性冠脈綜合征的危險因素——睡眠呼吸暫停

何建國,羅勤

應重視急性冠脈綜合征的危險因素
——睡眠呼吸暫停

何建國,羅勤＊

急性冠脈綜合征;睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停是指睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞和(或)呼吸中樞驅(qū)動降低導致呼吸暫停,從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復胸腔內(nèi)壓增大、反復微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降、自主神經(jīng)功能紊亂等變化的一種全身性疾病。睡眠呼吸暫停包括阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和中樞性睡眠呼吸暫停(CSA),臨床上以 OSA最為常見。

睡眠呼吸暫停不僅可以引起缺氧、二氧化碳潴留,還會引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中,因而引起了多學科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。2008年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學會基金會(AHA/ACCF)于 JAm Coll Cardiol聯(lián)合發(fā)表了《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學共識》。2009年中華醫(yī)學會呼吸病學分會于中華結(jié)核和呼吸雜志發(fā)表了《睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共識》。這兩個文件的發(fā)布極大地促進了臨床醫(yī)生全面深刻認識睡眠呼吸暫停與心血管疾病之間的關(guān)系。2008年 AHA/ACCF和 2009年國內(nèi)有關(guān)睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共識均指出,OSA是冠心病的獨立危險因素,經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療 OSA能減少新發(fā)心血管事件。流行病學研究顯示 OSA患者冠心病的患病率為20%～30%[1],睡眠呼吸暫停指數(shù)是預測冠心病死亡的獨立危險指標,合并 OSA的冠心病患者 5年病死率比對照組增加 62%[2]。睡眠心臟健康研究中心大樣本多中心研究結(jié)果進一步證實 OSA與心肌梗死顯著相關(guān)。本期刊登的丁志堅等醫(yī)生對 256例急性冠脈綜合征(ACS)患者進行睡眠呼吸監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙的發(fā)生率高達 45.7%,為睡眠呼吸暫停與 ACS關(guān)系的研究提供了良好線索,為睡眠呼吸暫停在 ACS危險分層中的作用揭示了一個新視角。

Yumino等[3]對 89例ACS患者進行睡眠監(jiān)測,發(fā)現(xiàn) 57.3%合并 OSA,OSA的發(fā)生是 ACS患者主要心臟事件包括心源性死亡、再次心肌梗死、需要靶血管重建的獨立預測因子。Nakashima等[4]對 86例接受經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)的急性心肌梗死患者進行睡眠監(jiān)測,其中 43%的患者合并 OSA,術(shù)后 21天隨訪發(fā)現(xiàn),合并OSA的患者左心室射血分數(shù)和節(jié)段性室壁運動的改善明顯低于不合并OSA組,表明 OSA可抑制急性心肌梗死患者左心室功能的恢復。進一步的研究對 ACS患者發(fā)病特點進行分析發(fā)現(xiàn),不合并 OSA的患者,急性冠脈事件主要發(fā)生在 12點 ～18點,而合并OSA的患者急性冠脈事件主要發(fā)生在 24點 ～12點。另一項研究對 92例心肌梗死的患者胸痛晝夜變化進行研究發(fā)現(xiàn),合并OSA的患者中 32%的心肌梗死發(fā)生在 12AM～6AM,而不合并 OSA的患者中僅為 7%。12AM～6AM間發(fā)生心肌梗死的所有患者中 91%合并 OSA,這些均表明 OSA可能促發(fā)心肌梗死。值得注意的是,ACS患者急性期進行睡眠呼吸監(jiān)測,睡眠呼吸暫?？赡鼙憩F(xiàn)為一過性。Bahammam等[5]對 26例 ACS患者急性期進行睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)50%合并睡眠呼吸暫停,6周后復查僅 25%為陽性。這種假陽性表現(xiàn)可能與急性心血管事件期,左心功能降低、循環(huán)時間延遲、氣道阻塞等原因出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停和(或)OSA加重,隨著心血管功能的穩(wěn)定,可能潛在減輕氣道阻塞和中樞性睡眠呼吸暫停。這種一過性表現(xiàn)對 ACS患者危險分層及是否需要干預,尚需進一步研究。

睡眠呼吸暫停參與 ACS發(fā)生發(fā)展的機制主要包括：①夜間反復覺醒,睡眠片段化,導致交感神經(jīng)活性增加,左心室后負荷增大,心輸出量減少,冠狀動脈供血量減少而心肌需氧量增加,誘發(fā)心肌缺血;②反復出現(xiàn)的缺氧和再氧合,類似缺血—再灌注損傷,氧化應激水平增加,氧自由基生成增加及各種炎癥介質(zhì)釋放如細胞間黏附分子、白介素 6等水平升高,促進冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展;③氧化應激和炎癥反應可引起血管內(nèi)皮功能損失調(diào),一氧化氮水平下降、內(nèi)皮素分泌增加,血管內(nèi)皮生長因子水平升高,引起動脈粥樣硬化斑塊的破壞,冠狀動脈痙攣;④缺氧紅細胞增多,血液粘度增加,血小板黏附和聚集功能增強,容易在受損內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓,血漿纖維蛋白原濃度增加處于高凝狀態(tài)而纖溶系統(tǒng)活性減弱等,可促進血栓的形成;⑤胸腔內(nèi)負壓增大,心肌需氧量增加而血氧飽和度下降,誘發(fā)心肌缺血。

根據(jù)已有證據(jù)表明,心臟科醫(yī)師對 ACS的認識,不僅要關(guān)注易損斑塊的檢測和心血管系統(tǒng)與代謝系統(tǒng)的危險因素,同時也要重視伴發(fā)的睡眠呼吸暫停,尤其是夜間發(fā)作急性冠脈事件的患者應進行睡眠呼吸暫停的評估,為制定 ACS患者的二級預防策略及改善預后提供新思路。

[1] Peker Y,Carlson J,Hedner J.Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnea：a long-term follow-up.Eur Respir J,2006,28：596-602.

[2] Mooe T,franklin KA,Holmastrom K,et al.Sleep-disordered breathing and coronary artery disease：long-term prognosis.Am JRespir Crit Care Med,2001,164：1910-1913.

[3] Yumino D,Tsurumi Y,Takagi A,etal.Impactof obstructivesleep apnea on c linicaland angiographic outcomes following percutaneous coronary intervention in patientswith acute coronary syndrome.Am JCardiol,2007,99(1)：26-30.

[4] Nakashima H,Katayama T,Takagi C,et al.Obstructive sleep apnea inhibits the recovery of left ventricular function in patients with acutemyocardial infarction.Eur Heart J,2006,27(19)：2317-2322.

[5] Bahammam A,AI-Mobeireek A,AI-Nazha M,et al.Behaviour and time-course of sleep disordered breathing in patientswith acute coronary syndromes.Int JClin Pract,2005,59(8)：874-880.

(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市,中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 肺血管病診治中心

何建國 教授 博士 博士生導師 肺血管病中心主任 主要從事肺血管病臨床、科研與教學工作Email：hejianguofw@gmail.com

R541

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1000-3614(2010)01-0001-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2010.01.001

2010-01-05)

?冠心病研究?