心包腔內(nèi)置管并注射順鉑治療惡性心包積液

尚春迎

一般來說，心包積液的出現(xiàn)時腫瘤患者的臨終表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，癌癥患者的5%～12%發(fā)生心臟及心包受侵只有15%的心包轉(zhuǎn)移患者發(fā)生心包填塞癥。預(yù)后差，目前尚缺少特殊有效的治療方法。遼陽市中心醫(yī)院腫瘤科自2002年2月至2008年10月，采用心包腔內(nèi)置管間斷抽液后注射順鉑治療惡性心包積液24例，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女6例，年齡46～65歲，中位年齡56歲。全部病例均有明確的病理診斷。其中肺癌16例（鱗癌6例、腺癌8例，小細胞未分化癌2例）、乳腺癌8例。臨床主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、呼吸困難，體征有頸靜脈怒張、心音低而遙遠、心濁音界增大、肝大、雙下肢水腫等。

1.2 治療方法

由于每次心包針吸穿到抽液注藥給患者帶來不便，且有一定危險性。近年來多采用心包內(nèi)置管引流術(shù)。心包穿刺時對患者進行心電監(jiān)測，觀察心率、心律變化。患者采用半臥位，選好穿刺點，局部皮膚 常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，術(shù)者左手固定皮膚，右手持穿刺套管針；穿刺方向指向左乳頭，套管針與胸壁約成15～30°，邊進針邊點壓抽吸，一旦進入心包腔，即見不凝液體涌入針筒，確認回流順暢，從注射器內(nèi)蕊中央孔送入導(dǎo)絲20～30cm，保留一部分導(dǎo)絲在體外，推出穿刺套管針，再循導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管10～15cm，一邊推出導(dǎo)絲，一邊關(guān)上導(dǎo)管上所帶的控制夾，接上引流袋，打開控制夾?？刂埔魉俣龋槌鲂陌e液約100mL后將順鉑30～50mL溶解于生理鹽水20～40mL內(nèi)緩慢推入心包腔內(nèi)。注藥后關(guān)閉控制夾，擰上肝素帽。有惡心、嘔吐時用昂丹司瓊及胃復(fù)安止吐。

1.3 療效判定

依據(jù)美國JB?布洛克惡性心包積液有效控制標準評定療效，①完全緩解（CR）：心包積液消失持續(xù)≥30d或心包填塞癥狀完全消失＞30d，臨床癥狀完全緩解。②好轉(zhuǎn)（PR）：心包積液部分消失持續(xù)＞30d。③無效（NC）：心包積液無明顯減少，心包填塞癥狀無緩解甚至加重?？傆行蕿镃R+PR。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

所有患者均一次穿刺成功。24例中CR 5例（19.23%），PR 14例（61.53%），總有效率（CR+PR）為80.76%，多數(shù)患者經(jīng)治療后近期生活質(zhì)量改善。

2.2 毒副反應(yīng)

主要為惡心、嘔吐、厭食等消化道反應(yīng)，一般為 I～Ⅱ°，骨髓輕度抑制，少數(shù)患者伴有胸痛。無休克、急性肺水腫、心肌損傷、肝腎功能損害等反應(yīng)。

3 討 論

一般來說，惡性心包積液的出現(xiàn)是腫瘤患者的臨終前表現(xiàn)[1]，由于心包積液的存在，易導(dǎo)致心包填塞?；颊叱３２荒芷脚P，出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難、肝大、下肢水腫等癥狀體征，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。因此，迅速有效地控制心包積液較治療原發(fā)病更為迫切[2]。中心靜脈導(dǎo)管非常柔軟，不容易刺破心室以及損傷冠狀動脈引起急性心包填塞，操作比較簡單；對于中到大量的心包積液，經(jīng)過超聲定位后在床旁就可以操作；中心靜脈導(dǎo)管可長時間留置，用于引流及心包內(nèi)注射藥物，避免反復(fù)的心包穿刺，創(chuàng)傷非常小。由于惡性心包積液增加迅速，單純抽液、引流不能有效控制。我們采用小劑量順鉑心包腔內(nèi)注射取得了較好療效。心包腔內(nèi)置管間斷抽液可以較徹底地排凈積液，在短期內(nèi)改善心臟搏出量和循環(huán)血量，緩解心包填塞癥狀，減少了患者的痛苦，且避免了多次反復(fù)穿刺及創(chuàng)傷和感染的機會。順鉑為合成的鉑類金屬絡(luò)合物，作為廣譜的抗腫瘤藥在實體瘤中廣泛應(yīng)用，在很多常見實體瘤的治療中的地位日顯重要。其作用機制是與DNA結(jié)合形成交叉鍵，而失去功能不能復(fù)制。順鉑是一廣譜的抗腫瘤藥物，治療腫瘤的作用已經(jīng)得到公認[3]。此外，腔內(nèi)化療有明顯的藥代動力學(xué)優(yōu)越性，腔內(nèi)藥物濃度峰值和濃度時間曲線下降面積都遠高于血漿藥物濃度，并且腔內(nèi)給藥約60%吸收至體循環(huán)后可再次進入腫瘤組織，從而對腫瘤細胞產(chǎn)生相加作用，使積液減少[4,5]。本組患者近期有效率80.76%，平均生存4.5個月，1例CR患者心包積液消失后雙胸腔積液隨之消失，隨訪10個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認為在彩超引導(dǎo)下心包腔內(nèi)置管間斷抽液并注入順鉑是治療惡性心包積液安全、有效和簡便的治療方法，值得在臨床推廣使用。

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