小兒噬血細(xì)胞綜合征臨床誤診分析

張玉芝

本文通過對吉林市醫(yī)院自2000至2005年中4例誤診分析資料，進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例小兒噬血細(xì)胞綜合征，3例為男性，1例為女性，年齡1～4歲，3例為1歲左右。發(fā)病季節(jié)以7～9月份多見。首發(fā)癥狀大多以咳嗽，發(fā)熱開始，高熱持續(xù)1～2周，38～41℃，熱型不一而入院。個(gè)別有皮疹，扁桃體腫大，觸診肝、脾、淺表淋巴結(jié)發(fā)病早期大多輕度腫大，急性期明顯增大；其中肝腫大位于右肋部3～7cm，脾腫大位于左肋1～3cm.淺表淋巴結(jié)不同程度腫大，數(shù)目多少不一。2例有胸腔積液，2例有腎功損害，尿蛋白陽性，鏡檢見紅白細(xì)胞，顆粒管型。

1.2.1 4病例外周血均表現(xiàn)卻、全血細(xì)胞減少并隨病情進(jìn)展加重。其中Hb 75～105g/L， BPC 33～70×109/L，WBC 2.1～4.3×109/L， 分類；以淋巴細(xì)胞為主（55%～85%），并可見少量異性淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.2 骨髓象

有核細(xì)胞均增生活躍，以組織細(xì)胞增生明顯，為21%～54%，其中吞噬性組織細(xì)胞占3%～13%可見吞噬血細(xì)胞，血小板及組織碎片。紅細(xì)胞系粒細(xì)胞系呈不同程度抑制。未能找到巨大多核的惡性組織細(xì)胞。

1.2.3 生化檢查

急性期肝功酶增高明顯，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶182～342IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶22～630IU/L。高三酰甘油血癥2.58～4.08mmo/L，低纖維蛋白血癥1.43～2.0g/L，總膽紅素11.3～18μmol/L，其中2例尿素氮增高7.3～8.9mmol/L，尿蛋白（+），顆粒管型（+）。血培養(yǎng)、肥達(dá)試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查均陰性。EB病毒抗體檢查1例呈陽性。

1.3 診斷以上4例初診，無1例明確診斷，分別診斷為惡性組織細(xì)胞病、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥，最后經(jīng)骨髓檢查后才考慮；噬血細(xì)胞增多癥其中4例經(jīng)（血液專家會(huì)診后確診）。

2 結(jié) 果

4例中實(shí)驗(yàn)室檢查未找出確切病因，治療結(jié)果欠佳，病情呈進(jìn)行性加重。2例1個(gè)月內(nèi)死亡。另1例病情加重，家屬放棄治療。僅有1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，從血中分離出真菌。經(jīng)對癥治療2個(gè)月后痊愈出院。

3 討 論

噬血細(xì)胞綜合癥的病因及發(fā)病機(jī)制一直未明，是一種多器官、多系統(tǒng)受累，并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的一種疾病。發(fā)病初期隱匿，急性期兇險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)50%以上，并容易誤診、漏診[1]。究其原因有以下幾點(diǎn)：①本病罕見，基層大多數(shù)醫(yī)生對此病認(rèn)識(shí)不足。②病因及發(fā)病機(jī)制一直未明。自1979年國外學(xué)者Risdai首次提 出：“它是由病毒感染引起的一種與惡性組織增生癥類似的非腫瘤性反應(yīng)性，嗜血細(xì)胞性組織增生癥”以來，人們又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)諸多能引起此病的原因，包括細(xì)菌、真菌、立克次體、結(jié)核桿菌、杜利曼原蟲、腫瘤、免疫缺陷性疾病等[2]。由于人們的認(rèn)識(shí)有一個(gè)較長的過程，原先此病一直歸類在惡性細(xì)胞增生癥內(nèi)而未被認(rèn)識(shí)。甚至在2000年以前的醫(yī)學(xué)教科書及血液學(xué)圖譜中也很少有詳細(xì)的闡述。③嗜血細(xì)胞綜合征原發(fā)病具有多樣性，在臨床上分為家族性和繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性又分為感染相關(guān)性和腫瘤相關(guān)性兩種。家族性一般早期發(fā)病，70%發(fā)生1歲以內(nèi)。起病時(shí)常有病毒感染為誘因，不易問出家族史，病因較兇險(xiǎn)[3]。感染相關(guān)性病例占絕大多數(shù)且以病毒感染為主。但因基層醫(yī)院條件有限，不能對病毒進(jìn)行分類培養(yǎng)，故大多查不出確切病因。在急性期，嗜血細(xì)胞綜合征與白血病，傳染性單核細(xì)胞增多癥，惡性組織細(xì)胞病相似，尤其是與惡性組織細(xì)胞病在臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查中很難區(qū)別，關(guān)鍵在于及時(shí)作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。一般來說白血病，傳單作骨髓檢查后很容易排除。但惡性組織細(xì)胞病的區(qū)別不太容易。并且并非所有的病例第一次骨髓穿刺就能發(fā)現(xiàn)嗜血細(xì)胞，有的應(yīng)多次多部位復(fù)查。上述中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后穿了6次才確診。在骨髓細(xì)胞學(xué)檢查中雖然可以看到一些異常的組織細(xì)胞，但找不到巨大多核的惡性組織細(xì)胞。而惡性組織細(xì)胞病，在骨髓檢查中，總可以找到分化不同的異型組織細(xì)胞及巨大多核典型的惡性組織細(xì)胞。在病理組織學(xué)檢查中，可有這種結(jié)構(gòu)的破壞和竇外淋巴實(shí)質(zhì) 潤且吞噬紅細(xì)胞，及其它血細(xì)胞現(xiàn)象不如嗜血細(xì)胞綜合征顯著。由于2000年以前很多教科書對嗜血細(xì)胞綜合征沒有詳細(xì)的介紹，在基層工作的醫(yī)生很多都不知道其診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾點(diǎn)[4,5]：①臨床發(fā)熱；②肝脾腫大；③全血細(xì)胞減少（至外周血二系或三系減少）；④高三酰甘油血癥和低纖維蛋白血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)中可見嗜血細(xì)胞但無惡性表現(xiàn)。因不知上述標(biāo)準(zhǔn)，故誤診漏診難免。

綜上所述，像小兒嗜血細(xì)胞綜合征這樣的少見病種，近年來可能由于環(huán)境污染越來越多見。筆者認(rèn)為在基層工作，要善于學(xué)習(xí)，勤于思考，并利用普及的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，進(jìn)行網(wǎng)上交流與學(xué)習(xí)相關(guān)信息，不斷更新知識(shí)，全面掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)的鑒別要點(diǎn)，就可及時(shí)作出正確的診斷并減少誤診與漏診。

[1]趙新民.小兒嗜血細(xì)胞性淋巴組織增生研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,1999,22(4):211.

[2]吳梁.嗜血細(xì)胞綜合征[J].中國小兒血液,2005,5(5):219.

[3]朱梅剛.淋巴組織增生性疾病病理學(xué)[M].廣州:廣東高等教育出版社,1994:48.

[4]楊青.嗜血細(xì)胞綜合征病因探討——附15例報(bào)告[J].中國小兒血液,2000,5(1):19.

[5]薛嘉泓.嗜血細(xì)胞綜合征1例[J].中國小兒血液,2002,7(1):19.