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    《內(nèi)經(jīng)》痿證理論鉤玄

    2010-02-11 06:44:12王中琳
    關(guān)鍵詞:宗筋痿證內(nèi)經(jīng)

    王中琳

    (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東濟(jì)南 250011)

    今之痿證,《內(nèi)經(jīng)》稱為痿或痿疾。《內(nèi)經(jīng)》論痿,除散見各篇的內(nèi)容外,更立《素問·痿論》專篇論述,從病因病機、癥狀表現(xiàn)乃至治療原則闡釋頗詳,為后世提供了探微索隱的廣袤空間,尤其為指導(dǎo)臨床辨治痿證奠定了經(jīng)典的理論基礎(chǔ)。謹(jǐn)將結(jié)合學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的體會,談幾點認(rèn)識。

    1 病因分內(nèi)外,為后世開示矩雞

    對于痿證的發(fā)病,在病因?qū)W方面《內(nèi)經(jīng)》主要論及六淫之邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞傷過度、誤刺損傷等五大致病因素,概之為內(nèi)外兩端。

    1.1 外感致痿

    《內(nèi)經(jīng)》在多篇記述了外感六淫致痿現(xiàn)象,如《素問·陰陽別論》有“三陽為病發(fā)寒熱……為痿厥膽疾”;“三陽三陰發(fā)病,為偏枯、痿易”之論,即是對六淫致痿的描述。其中對濕邪(或夾熱夾寒)致痿的記載尤為多見,如《素問·痿論》對傷于濕邪,浸淫內(nèi)漬,形成脾之氣熱的肉痿有“有漸于濕,以水為事,若有所留,居處相濕,肌肉濡漬,痹而不仁,發(fā)為肉痿”的論述;《靈樞·九宮八風(fēng)》也有“犯其雨濕之地,則為痿”的記載?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷?“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”,是對濕熱致痿的認(rèn)識;《素問·六元正紀(jì)大論》謂:“太陽司天之政……民病寒濕,發(fā)肌肉痿,足痿不收”,是對寒濕肉痿的描述。但《內(nèi)經(jīng)》并未片面強調(diào)濕邪是痿證的惟一病因。如在《素問·五常政大論》中對風(fēng)邪致痿作了闡述:“厥陰司天,風(fēng)氣下臨……體重肌肉萎”;《素問·痿論》對觸冒熱邪、熱氣內(nèi)伐于腎的骨痿認(rèn)識是:“逢大熱而渴……發(fā)為骨痿”,“骨痿者,生于大熱也”?!端貑枴饨蛔兇笳摗氛撌隽撕爸吗?“歲火不及,寒乃大行……暴攣痿痹,足不任身”;《素問·五常政大論》對燥氣致痿也作了明確的論述:“陽明司天,燥氣下臨……筋痿不能久立”等,這些理論對認(rèn)識外邪致痿具有重要的指導(dǎo)意義。

    1.2 內(nèi)傷致痿

    《內(nèi)經(jīng)》對內(nèi)傷致痿之因所賅較廣?!端貑枴ゐ粽摗穼⑽迮K氣熱之痿歸納為兩大原因:一是情志失調(diào),郁熱內(nèi)生,可分別形成肺熱葉焦的痿躄,心氣熱之脈痿和肝氣熱之筋痿,即原文所謂:“有所失亡,所求不得……發(fā)為痿躄”;“悲哀太甚……傳為脈痿”;“思想無窮,所愿不得,意淫于外……發(fā)為筋痿”。二是勞傷過度,耗陰損液,陰虛內(nèi)熱,可分別形成肝腎之熱的筋痿和骨痿。如原文所說:“入房太甚……發(fā)為筋痿,及為白淫……筋痿者,生于肝,使內(nèi)也。”“有所遠(yuǎn)行勞倦……腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故足不任身,發(fā)為骨痿”等,皆示過勞致痿。

    此外,在《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中,對于內(nèi)傷致痿的論述也不乏吉光片羽,與“痿論”交相輝映。如《素問·疏五過論》對由于社會地位急速變遷而憂郁致痿也有認(rèn)識:“始富后貧,雖不傷邪,皮焦筋屈,痿躄為攣?!薄鹅`樞·本神》又對因恐懼而精傷致痿作了描述:“恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下?!薄端貑枴ねㄔu虛實論》則認(rèn)為,痿證系飲食長期偏嗜膏粱厚味所致:“偏枯痿厥,氣滿發(fā)逆,甘肥貴人,則高粱之疾也”。而《素問·刺禁論》又有“刺脊間,中髓為傴”的記述,傴為筋脈拘攣,屬痿之表現(xiàn)之一,此系誤刺損傷致痿的最早記載。

    凡此等等,既詮?fù)飧兄?,?fù)釋內(nèi)傷之由,構(gòu)筑了痿證復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ),充分說明《內(nèi)經(jīng)》對痿證病因的認(rèn)識是較為全面的,對后世影響頗為深廣。

    2 病機突出在肺但又非“肺熱葉焦”所能盡賅

    在《內(nèi)經(jīng)》諸篇中,對痿證病機闡述最為精詳者當(dāng)屬《素問·痿論》,該篇從三個方面對此作了概括。

    2.1 “五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”

    此句開宗明義,在句首冠以“五臟”二字,示意“肺熱葉焦”乃五臟痿的主要病機。何以為此?首先,《素問·經(jīng)脈別論》云:“肺朝百脈,輸精于皮毛,毛脈合精,行氣于府?!庇捎诜纬倜},行氣于臟腑,輸精于皮毛,凡滋養(yǎng)五臟的精氣津液均賴肺氣以敷布,故《素問·痿論》稱“肺者,臟之長也?!庇址沃鳉猓拘l(fā),凡氣血津液之布達(dá)周身,亦賴肺氣的宣發(fā)作用,若肺有熱邪,則肺氣失調(diào),氣血津液無從宣暢布達(dá),終使五臟失養(yǎng),五體失用,而痿躄生矣。故張景岳說:“故五臟之痿,皆因于肺氣熱,則五臟之陰皆不足,此痿躄之生于肺也。”再者,肺為五臟華蓋,肺熱葉焦,熱氣“相傳于五臟”之后,引起他臟虛損內(nèi)熱,誠如張元素《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差說》所云:“總由肺受火熱葉焦之故,相傳于四臟,痿病成矣。”《局方發(fā)揮》亦說:“諸痿皆起于肺熱,傳入五臟,散為諸癥?!惫省端貑枴ゐ粽摗冯m又有心氣熱之脈痿,肝氣熱之筋痿,脾氣熱之肉痿,以及腎氣熱之骨痿,但五臟氣熱諸痿與“肺熱葉焦”實有不可分割的關(guān)系。由于肺與諸痿皆有關(guān),故不曰“皮痿”而謂痿躄。

    2.2 五臟氣熱致痿

    五臟與五體相合,故五臟氣熱,則其所合發(fā)生病變而為五痿,具體機制可參合原文及前述病因部分的內(nèi)容,茲不贅述。

    2.3 陽明虛,宗筋失養(yǎng)成痿

    胃為水谷之海,氣血化生之源,筋脈肌肉,四肢百骸,皆賴以滋養(yǎng)。若陽明虛弱,氣血虧損,宗筋失養(yǎng),易生痿疾。故原文曰:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋……故陽明虛,則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用”,說明陽明胃經(jīng)氣血的盛衰與否與痿證的發(fā)生有密切的關(guān)系。

    以上論述,特別強調(diào)了痿證與肺的密切關(guān)系,揭示了肺的病理在痿證發(fā)病機制中的重要性,同時表明“肺熱葉焦”并不能完全概括痿證的一切病機。綜合《內(nèi)經(jīng)》論痿經(jīng)義,其實質(zhì)多是圍繞氣血津液的榮養(yǎng)作用而言的,因此可以認(rèn)為氣血津液的消損,是痿證病機的重要內(nèi)容。

    3 痿證治療的原則

    《內(nèi)經(jīng)》在《素問·痿論》中提出了治痿的三條原則,即“治痿獨取陽明”,“各補其滎而通其俞,調(diào)其虛實,和其逆順”,“各以其時受月”。這原是指導(dǎo)針刺治療的法則,但現(xiàn)代已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出針刺范圍而廣泛地用于指導(dǎo)臨床用藥。

    3.1 全面理解“治痿獨取陽明”的含義

    “治痿獨取陽明”,《素問·痿論》對其有深入的闡釋,其要有三:一是“陽明者,五臟六腑之?!?,乃人體氣血津液化生之源泉;二是陽明“主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)”。陽明氣血充盛,宗筋得以濡養(yǎng),則關(guān)節(jié)滑利,痿躄不生;三是“陽明總宗筋之會……而陽明為之長”。人身陰經(jīng)陽經(jīng)中有九脈會于宗筋,但陽明之脈為眾經(jīng)脈氣血之本。以上說明人體臟腑、經(jīng)脈、宗筋都需依賴陽明氣血的滋養(yǎng),方不致生痿,故治痿“取陽明”乃是痿證重要治則之一。

    由于痿證病因病機主要涉及肺熱葉焦、五臟氣熱、陽明內(nèi)虛和濕熱浸淫等諸方面,若單從補運陽明氣血一個角度來理解則未免有失偏頗,結(jié)合前賢所論以及今人的認(rèn)識,廣義上“治痿獨取陽明”應(yīng)從以下幾個方面來理解:清胃火以肅肺氣之熱,滋胃津以潤五臟氣之燥,祛濕熱以防下?lián)p肝腎,補運脾胃以資氣血之源,可見并非1味言補也。

    3.2 “獨取陽明”之“獨”并非“獨一無二”之意

    考?xì)v代醫(yī)家著作,許多著者將“獨取陽明”理解為“惟獨”之法,如張志聰云:“諸痿獨取于陽明”;陳士鐸也說:“痿證……自宜專治陽明胃火?!贝说染惺Ы?jīng)旨原義。綜合諸家所論,筆者認(rèn)為以張景岳所解較為可取。張氏認(rèn)為要理解“治痿獨取陽明”必須結(jié)合參考《靈樞·根節(jié)》的觀點,在該篇中將太陽、陽明、少陽三者相提并論:“太陽為開,陽明為合,少陽為樞,故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣。故暴病者取之太陽……合折則氣無所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之陽明……樞折則骨繇而不安于地,故骨繇者取之少陽。”其中暴病者獨取太陽而不取陽明、少陽;痿疾者則獨取陽明而不取太陽、少陽;骨繇則獨取少陽而舍太陽、陽明。由是觀之,《痿論》所謂“論言……獨取”,實乃肇始于《靈樞·根節(jié)》的“痿疾者取之陽明”一論,而并非指治痿證僅獨取陽明,何況痿證具有復(fù)雜的病因病機,僅“獨取”陽明恐難應(yīng)對諸多紛繁的癥情。故“痿論”又提出:“治之奈何?各補其滎而通其俞,調(diào)其虛實、和其逆順,各以其時受月。”是教人臨證時要針對痿證之虛實,或刺其滎穴以補其氣,或刺其俞穴以通其氣,并且還要根據(jù)不同的時令,在各臟腑受氣的時節(jié)治療相應(yīng)五體的痿證。

    總之,治療痿證既要重視陽明,又須結(jié)合其他臟腑經(jīng)絡(luò)的具體情況“因時”治療,辨證論治,才符合《內(nèi)經(jīng)》的旨意。

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