王裕頤運(yùn)用分消走泄理論治療汗證驗(yàn)案

李寶玲

(山西省中醫(yī)院,太原 030012)

汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和,腠理不固引起汗液外泄失常的病證。西醫(yī)多種疾病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、植物神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克等多見(jiàn)汗出癥狀。而臨床上以植物神經(jīng)功能紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)所致的汗出最為困擾。王裕頤主任醫(yī)師為全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,筆者有幸拜師學(xué)習(xí),受益匪淺。老師運(yùn)用分消走泄法治療汗證往往達(dá)到事半功倍的效果,現(xiàn)擷其治療汗證日久不愈驗(yàn)案介紹如下。

例1.患者,女,56歲,2009年 6月 20日初診。主訴:腦梗后右側(cè)半身汗出1年余,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,自覺(jué)體內(nèi)發(fā)熱,入夜較甚,伴胸脅苦滿(mǎn),默默不語(yǔ),乏力,眠差,納食二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)。考慮系卒中后抑郁。中醫(yī)診斷:汗證,郁證,中風(fēng);證屬濕熱郁蒸,陽(yáng)氣不足,瘀血阻滯。治宜清熱祛濕化痰,兼以活血通絡(luò)。方用蒿芩清膽湯加減。處方:青蒿10g,黃芩10g,陳皮10g,法半夏 10g,枳實(shí) 10g,桔梗 10g,炒杏仁 10g,竹茹10g,桃仁 10g,紅花10g,茯苓 15g,滑石 15g,炒酸棗仁30g,丹參 30g,甘草 6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。并囑清淡飲食,加強(qiáng)功能鍛煉。

6月27日二診:服用上方后,汗出明顯減少,睡眠改善,舌質(zhì)淡紅,苔薄白略膩,脈細(xì)。濕熱之邪較前減輕,上方去滑石,繼服 7劑,鞏固療效。

究其病機(jī),乃知卒中后中陽(yáng)不運(yùn),濕熱痰濁內(nèi)生,邪伏半表半里,少陽(yáng)樞機(jī)不利 以致正邪紛爭(zhēng),營(yíng)衛(wèi)失和。故有發(fā)熱、半身汗出,伴胸脅苦滿(mǎn),默默不語(yǔ),乏力。蒿芩清膽湯中青蒿、黃芩清透少陽(yáng)半表半里之濕熱,竹茹清上,二陳和中,枳實(shí)瀉下,分消三焦。該方可以和解三焦少陽(yáng),分利濕熱,清透少陽(yáng)、和解表里與分消走泄并用。

例2.患者,女,50歲,2009年 4月 10日初診。主訴:陣發(fā)性潮熱、汗出 2年余,加重 1個(gè)月,頭暈,乏力,時(shí)有煩躁,納食不香,二便正常,眠差,舌質(zhì)暗紅,苔白膩略黃,脈滑。中醫(yī)診斷:汗證;證屬濕熱阻滯。治宜清熱化濕,健脾和胃。方用三仁湯加減。處方:杏仁10g,白豆蔻10g,薏苡仁10g,厚樸10g,滑石 20g,通草6g,法半夏10g,麻黃根10g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,淡竹葉10g,浮小麥30g,萊菔子18g,雞內(nèi)金 18g,甘草6g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。

2009年4月17日二診:出汗、乏力明顯減輕,偶有煩躁,納食尚可,二便正常,睡眠改善,舌質(zhì)暗紅,苔薄白略膩,脈細(xì)。繼服14劑后再來(lái)復(fù)診,出汗癥狀消失,病痊愈。

究其病機(jī)為濕熱蒸騰津液,迫使津液外出,故汗出,三仁湯中用杏仁配竹葉宣透上焦以開(kāi)通肺氣,用白豆蔻、厚樸、半夏辛開(kāi)苦降以行氣燥濕降濁。用生薏仁配滑石、通草淡滲利濕,薏苡仁還有健脾作用;加入浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根止汗,甘草調(diào)和諸藥。這個(gè)方劑的特色是杏、滑、通三味藥通利三焦水道,開(kāi)上、暢中、滲下,體現(xiàn)了分消開(kāi)泄之法的應(yīng)用。

討論

葉天士認(rèn)為分消上下之勢(shì)是三焦氣分濕熱證的重要治法,濕熱常以脾胃為中心,彌漫三焦,阻遏氣機(jī),導(dǎo)致水液代謝障礙,脾胃一為陰土,一為陽(yáng)土,二者納運(yùn)結(jié)合,升降相因,燥濕相濟(jì),共同完成飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸。濕熱最易損傷脾胃,而脾胃功能失調(diào)也最易內(nèi)生濕熱。濕為有形之邪,濕熱相合,熱蒸濕動(dòng),就會(huì)彌散三焦,濕性黏膩,又很少傳變。難以清除,必然導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢,氣化不行,水道不通,水液代謝障礙等變化而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,治療應(yīng)該從祛除濕邪、通利三焦水道入手。所以葉天士提出“此則分消上下之勢(shì)”的治法。

分消濕熱法:分是分別,因濕熱邪氣盡管留滯三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪時(shí)就要根據(jù)其病位,分別選用不同的方法,選擇不同的途徑,因勢(shì)利導(dǎo),祛邪外出。濕熱偏于上焦應(yīng)宣通肺氣,一方面通過(guò)肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?一方面通過(guò)肺的肅降、通調(diào)水道之功能,使?jié)裥跋滦卸氚螂?進(jìn)而通過(guò)氣化排出體外。葉天士舉杏仁為例,我們?cè)谂R床上亦可選用辛香芳化之品,如藿香、白芷、蘇葉、香薷、淡豆豉、青蒿,以及開(kāi)通肺氣的杏仁、橘皮、桔梗等,我們可以把這種治法歸納為辛溫宣透、芳香化濕法,通稱(chēng)為開(kāi)上。如病位偏重于中焦脾胃,應(yīng)該采用辛開(kāi)苦降,使?jié)駨脑锘Ｈ~天士舉例用樸,即厚樸,辛苦溫,辛溫開(kāi)郁,苦溫燥濕。此類(lèi)藥還有蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮、白豆蔻、大腹皮、草豆蔻等,我們可把這種治法歸納為辛開(kāi)苦降法,簡(jiǎn)稱(chēng)暢中。如病位偏重于下焦,濕熱病之下焦多指大腸、膀胱而言,所以治療應(yīng)該淡滲利濕,使?jié)裥皬男”愣?。葉天士舉例用苓,苓即茯苓,我們?cè)谂R床應(yīng)用時(shí)可選淡滲利濕之品,如茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石、通草、生薏苡仁等,此法為淡滲利濕法,簡(jiǎn)稱(chēng)滲下。

因濕熱邪氣留滯三焦,但病位又有偏上焦、偏中焦、偏下焦之分,在祛邪時(shí)又有開(kāi)上、暢中、滲下之別,分消是因勢(shì)利導(dǎo)應(yīng)用開(kāi)上、暢中、滲下,祛除濕邪,三仁湯正是通過(guò)芳化、苦燥、淡滲分消三焦以治濕,另用竹葉甘淡寒、清熱除煩以治熱,體現(xiàn)了分消三焦?jié)駸岬幕窘M方原則。王老師在臨床治療汗證時(shí),無(wú)論外感濕熱、內(nèi)傷濕熱,都可遵循三焦分消之原則,往往都取得意想不到的效果。

走泄的“走”,是行走的意思,是指讓濕邪走動(dòng)而祛之。濕為陰邪,其性黏滯,難以清除,要祛除必須讓其走動(dòng),用行氣之品,宣通氣機(jī),使氣行濕走,然后分消之。葉天士《溫?zé)嵴摗吩陉U發(fā)濕熱病機(jī)證治時(shí),立“走泄”一法,推舉溫膽湯為走泄法的代表方,它是通過(guò)分消走泄祛除三焦?jié)駸崽禎?而使氣機(jī)通達(dá),蒿芩清膽湯中加碧玉散利濕清膽,使?jié)駸崽禎釓男”愣?用以治療濕熱留戀三焦證,共奏和解三焦少陽(yáng),分利濕熱之效。