持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的護(hù)理

嚴(yán)婉麗 舒蘇鳳

浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼手術(shù)的護(hù)理

嚴(yán)婉麗 舒蘇鳳

閉角型青光眼 高眼壓 小梁切除術(shù) 護(hù)理

浙江省金華市中心醫(yī)院（金華 321000）

持續(xù)性高眼壓狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能損害，如用足量的降眼壓藥物治療72h仍不能有效控制眼壓，即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救和保護(hù)視功能[1]。在高眼壓持續(xù)狀態(tài)下行青光眼手術(shù)治療，并發(fā)癥多，易引起暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜出血及睫狀環(huán)阻塞性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，且手術(shù)成功率低[2]。我院2003年7月-2007年7月采用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療持續(xù)性高眼壓的原發(fā)性閉角型青光眼58例，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組58例，男性20例，女性38例;年齡46～79歲;病程最短2d，最長15d，平均5d。均為前房角粘連超過2/3周，瞳孔擴(kuò)大固定，經(jīng)聯(lián)合藥物降眼壓2～5d，眼壓仍維持在28～65mmHg，在降眼壓的同時給予皮質(zhì)類固醇激素及非甾體類藥物點(diǎn)眼。術(shù)前30min口服醋氮酰胺，快速靜滴20%甘露醇250mL，行前房穿刺放出少量房水。在局麻下行復(fù)合小梁切除術(shù)，術(shù)后抗感染、消炎、散瞳治療。術(shù)后出現(xiàn)19例角膜水腫，8例反應(yīng)性虹膜睫狀體炎，1例脈絡(luò)上腔滲漏，經(jīng)對癥處理后，患者并發(fā)癥逐漸消退，恢復(fù)良好。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）控制眼壓。術(shù)前眼壓正常或接近正常的情況下行濾過性手術(shù)的成功率近90%，而眼壓高時手術(shù)成功率僅為50%[3]，且眼壓愈高并發(fā)暴發(fā)性出血的發(fā)生率愈高[4]。因此把眼壓降至正常是高眼壓狀態(tài)下濾過手術(shù)的關(guān)鍵[5]。遵醫(yī)囑聯(lián)合用藥：20%甘露醇250mL快速靜脈滴注;皮質(zhì)類固醇局部及全身應(yīng)用以消除炎癥，降低眼壓;醋氮酰胺口服抑制房水生成。行眼球按摩，促進(jìn)房水排出，使眼壓進(jìn)一步下降。術(shù)前前房穿刺，少量緩慢放出房水，逐漸降低眼壓，使眼球?qū)ρ蹓旱母淖冇幸贿m應(yīng)過程，從而避免了眼壓驟降而引起脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血等并發(fā)癥。（2）心理護(hù)理。由于起病急驟，患者眼痛、頭痛劇烈難以忍受，視力急劇下降，藥物治療難以控制病情，而手術(shù)并發(fā)癥多。因此，患者多存在不同程度的擔(dān)憂、緊張和焦慮心理，對眼病治療缺乏信心，急于通過手術(shù)解除痛苦，但又擔(dān)憂手術(shù)效果，而不良的心理又導(dǎo)致眼壓升高加重病情。向患者及家屬客觀細(xì)致的解釋病情，介紹手術(shù)方式、并發(fā)癥處理、成功的病例等，講解不良心理對病情恢復(fù)的危害，及時將疾病好轉(zhuǎn)的信息告知患者，以消除不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本組58例患者經(jīng)心理護(hù)理后情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察病情。嚴(yán)密觀察術(shù)眼有無脹痛，每日用裂隙燈觀察結(jié)膜傷口、角膜后沉著物、前房深淺、房水混濁、濾過泡形態(tài)及功能等。密切觀察瞳孔變化及虹膜情況，注意有無虹膜周邊前、后粘連，瞳孔閉鎖，有異常及時通知醫(yī)生處理。每日予非接觸眼壓計測眼壓，必要時輔以B超檢查。根據(jù)眼壓、前房形成及濾過情況于術(shù)后4～14d分別拆除可調(diào)縫線，控制眼壓在7～15mmHg。因手術(shù)應(yīng)激、不穩(wěn)定情緒及糖皮質(zhì)激素的使用，患者易出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖。故對糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測及相關(guān)癥狀的觀察，以便了解其糖代謝變化。本組2例糖尿病患者空腹血糖較術(shù)前升高，經(jīng)調(diào)整降糖藥物，盡早停用糖皮質(zhì)激素及穩(wěn)定情緒后，患者的血糖降至正常。（2）眼球按摩的護(hù)理。高眼壓狀態(tài)下虹膜血管的通透性增加，炎性滲出增多，加上手術(shù)刺激，術(shù)后纖維膜發(fā)生率增高，濾過通道易被纖維組織阻塞致手術(shù)失敗，故宜及時眼球按摩，通暢濾過通道[3]。術(shù)后4d如術(shù)眼前房形成、無出血、眼壓 ＞10mmHg即可眼球按摩。術(shù)后4d至1周由專業(yè)護(hù)士眼球按摩，1周后指導(dǎo)患者自行按摩?；颊呷∽换蜓雠P位，護(hù)士站在患者的對面或床旁，囑其眼球向上固視，用食指指腹放于患者術(shù)眼下瞼緊貼眶下緣，壓迫眼球6點(diǎn)處，并輕輕向上推動眼球，術(shù)眼有輕微脹感，壓2s停2s，頻率15次/min，連續(xù)3～5次，見有效指征（眼壓下降，濾過泡彌散、隆起，前房變淺）后即可停止，每日3次，堅持6個月。按摩時注意用力適度均勻，切不可過猛過快，并密切觀察前房、濾過泡形態(tài)，避免并發(fā)癥發(fā)生，如有異常立即停止，通知醫(yī)生處理。本組均行眼球按摩，2例并發(fā)前房消失，可能與按摩速度偏快有關(guān)，經(jīng)暫停按摩，加壓包扎術(shù)眼后前房恢復(fù)。其余病例無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 （1）角膜水腫。由于患者中、重度淺前房，虹膜與角膜內(nèi)皮接觸面積大且時間長，加上高眼壓、眼部炎癥及手術(shù)刺激使角膜內(nèi)皮功能受損嚴(yán)重，故術(shù)后角膜水腫發(fā)生率高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜大泡。本組并發(fā)輕度角膜水腫12例，中度角膜水腫7例。19例均予局部及全身使用糖皮質(zhì)激素以消除眼部炎癥，用50%葡萄糖滴眼液滴眼每2小時1次。7例中度水腫者加用自家血清滴眼每2小時1次，以增加局部營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。并局部吹氧治療，將面罩固定在患眼前方，濕化瓶內(nèi)加入60℃無菌蒸餾水，使氧氣加濕加溫，氧流量調(diào)至0.5L/min，15～20min/次，每日3次，5d為1療程。囑其吹氧時自然睜眼及眨眼，避免由于刻意睜眼而引起眼睛疲勞。本組19例經(jīng)以上處理后角膜水腫逐漸消退。（2）反應(yīng)性虹膜睫狀體炎。高眼壓狀態(tài)下行青光眼手術(shù)，術(shù)后組織反應(yīng)強(qiáng)烈，血-房水屏障破壞，纖維連接蛋白及生長因子釋放，激活成纖維細(xì)胞增生，引起虹膜睫狀體炎，易導(dǎo)致瞳孔閉鎖、濾過通道阻塞等并發(fā)癥而引起手術(shù)失敗。本組發(fā)生此并發(fā)癥8例，表現(xiàn)為前房閃輝、角膜后沉著物、虹膜后粘連、瞳孔區(qū)膜狀物生成。充分散瞳，抑制炎癥反應(yīng)減輕疼痛及充血、水腫，并防止并發(fā)癥發(fā)生。炎癥嚴(yán)重者選用1%阿托品滴眼液，中度炎癥選用2%后馬托品滴眼液，若輕度炎癥反應(yīng)，則用0.5%托吡卡胺眼液滴眼以活動瞳孔，避免瞳孔固定。使用散瞳劑需注意觀察患者有無口干、皮膚發(fā)紅、心率加快等不良反應(yīng)，滴眼時壓迫淚囊區(qū)5min，減少藥液流入鼻腔吸收入體內(nèi)。局部及全身使用糖皮質(zhì)激素，以減輕葡萄膜反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，確保濾過通道通暢。球結(jié)膜下注射時避開濾過泡周圍，防止濾過泡滲漏。注意觀察糖皮質(zhì)激素使用后的療效及副作用。本組8例經(jīng)以上處理1周后炎癥緩慢消退。（3）脈絡(luò)膜上腔滲漏。為高眼壓狀態(tài)下切開前房使眼壓驟降引起。表現(xiàn)為眼壓短時間升高后迅速下降，低于正常，眼底呈灰白色隆起，B超檢查顯示脈絡(luò)膜脫離。密切注意眼壓、前房、眼底情況，每日測量眼壓1～2次，在裂隙燈下檢查前房及眼底，若發(fā)現(xiàn)前房淺、眼壓低應(yīng)及早作B超檢查。發(fā)生脈絡(luò)膜上腔滲漏后囑患者臥床休息，適當(dāng)限制活動，做好生活護(hù)理，并遵醫(yī)囑加強(qiáng)全身及局部抗炎治療。若保守治療無效應(yīng)做好鞏膜切開排液手術(shù)的準(zhǔn)備。本組1例于術(shù)后第2日出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔滲漏，經(jīng)加強(qiáng)全身及局部激素治療，于第7日脈絡(luò)膜積液吸收。

3 小結(jié)

原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的患者必須及時采取手術(shù)治療，以免視功能的進(jìn)一步損害。術(shù)前運(yùn)用各種方法盡量降低眼壓，控制眼部反應(yīng)，做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒;術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，及時處理并發(fā)癥，及早眼球按摩，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]牛雪紅，梁輝，蔣毅萍，等.持續(xù)高眼壓狀態(tài)下原發(fā)性閉角型青光眼的手術(shù)治療[J].中國實用眼科雜志，2006，24（2）：152

[2]劉虹.持續(xù)性高眼壓青光眼小梁切除術(shù)的臨床觀察 [J].國際眼科雜志，2004，4（5）：933.

[3]黃筱明，鐘松華.持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的青光眼手術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（3）:212～213.

[4]張文強(qiáng)，周和政，周雄，等.原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的手術(shù)治療[J].國際眼科雜志，2007，7（1）：231.

[5]杜寧靜，陳琦，莫梓堅.持續(xù)性高眼壓青光眼手術(shù)治療的臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000.22（5）:537.

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1004-745X（2010）06-1083-02

2009-11-05）