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    淺談高血壓的治療

    2010-02-11 02:29:39牟曉彤
    中國醫(yī)藥指南 2010年29期
    關鍵詞:卡托普利硝苯地平洛爾

    牟曉彤

    吉林省臨江市疾病預防控制中心高血壓門診(134600)

    1 什么是高血壓

    未服用抗高血壓藥物的情況下,經(jīng)過3次不同日血壓測量均達到收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,方可確診為高血壓。高血壓病(心血管內科),臨床主要表現(xiàn)為體循環(huán)血壓持續(xù)升高并伴有心、腦、腎及血管壁的結構與功能的進行性損害,起病及經(jīng)過緩慢,最終死亡原因為心力衰竭、腎功能衰竭及腦血管意外。

    2 高血壓患者的初次體檢應盡可能包括以下內容:

    2.1 血壓

    兩側血壓對比核實,取較高側的數(shù)值。如果兩側血壓的差值>20mmHg,較低的一側有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄,狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。

    2.2 身高、體質量及腰圍

    肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病的重要危險因素,正如俗話所說,腰帶越長,壽命越短。

    2.3 用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變

    視網(wǎng)膜動脈的變化可以反映高血壓外周小動脈的病變程度,外周小動脈硬化程度越重、心臟的負荷越重。

    2.4 有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等,以排除繼發(fā)性高血壓。

    2.5 心肺檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等,了解有無高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥。

    3 高血壓的用藥原則

    現(xiàn)在我們高血壓門診治療主要以劉建一教授的NAH綜合治療方案為主,所謂NAH治療方案就是指以小劑量利尿劑為主,配伍β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)綜合治療的一種方案。這種治療方案的優(yōu)勢就在于從最小劑量開始控制,盡量用最少的藥物將高血壓患者的血壓控制在正常值范圍內,以往單一用藥的弊端,用藥劑量大,對患者的肝腎功能損害亦大,而且用過一段時間之后就會出現(xiàn)抗藥性,而我們聯(lián)合用藥可根據(jù)患者實際情況隨時調節(jié)藥物劑量,而且?guī)追N藥物的不良反應亦可以相互抵消一部分,這就將藥物對人體的損害降至較低水平,下面我就詳細介紹一下這幾類藥物的具體功效[1-3]。

    3.1 利尿劑

    主要適用輕中度高血壓,尤其老年高血壓(包括老年單純性高血壓、肥胖以及并發(fā)心力衰竭者)有氫氯噻嗪、吲達帕胺、氨苯蝶啶。

    排鉀利尿劑注意補鉀,痛風禁忌。血脂異常,妊娠限制應用。

    3.2 β受體阻滯劑

    有普萘洛爾、美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾、比索洛爾,卡維的洛爾等單獨應用即能獲得良好的降壓效果,主要適用于輕中度高血壓,尤靜息時心率較快(>80次/min)中青年患者。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ~Ⅲ度AVB、周圍血管病禁忌。高三酰甘油血癥、I型糖尿病、體力勞動者慎用。

    3.3 鈣通道阻滯劑(CCB)

    降壓作用十分可靠、穩(wěn)定、降壓幅度明顯,且不影響糖、脂代謝并有保護靶器官作用??捎糜诟鞣N程度高血壓,尤其老年高血壓、伴心絞痛、周圍血管疾病,糖尿病、糖耐量異常,妊娠期高血壓以及合并腎臟損害。

    不良反應:10%出現(xiàn)水腫(主要腳踝),硝苯地平引起反射性心率加快。主要有二氫吡啶類(維拉帕米、地爾硫)心力衰竭時限制使用非二氫吡啶類。

    3.4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

    不僅有效降壓,而且有靶器官保護作用,有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利等用來治療輕中度或嚴重高血壓,尤其伴有左心室肥厚,左心室功能不全心力衰竭、心肌梗死后,糖尿病伴有微量尿蛋白,腎臟損害并有蛋白尿等。本藥可安全使用于伴有慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、周圍血管疾病、抑郁癥、1型糖尿病,對于嚴重高血壓ACEI或CCB合用有效。

    不良反應有3%~22%患者干咳、雙側腎動脈狹窄、單側腎動脈狹窄、高血鉀、嚴重腎功衰竭(血肌酐>265.5mmol/L即3mg/dL)妊娠梗阻性肥厚性心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄禁用。

    3.5 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARB)

    有洛沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、氯沙坦等,主要用于ACEI出現(xiàn)干咳時,洛沙坦有降低血尿酸作用。

    前面講了聯(lián)合用藥其優(yōu)點是:藥物的協(xié)同作用可提高療效;幾種藥物共同發(fā)揮作用,可減少各藥的單劑量;減少每種藥物的不良反應,或使一些不良反應互相抵消;使血壓下降較為平穩(wěn)。有些藥物的不良反應可以相互抵消,這主要體現(xiàn)在哪呢?現(xiàn)在我就具體講解一下:我們門診現(xiàn)在主要用硝苯地平、阿替洛爾、氫氯噻嗪、卡托普利這4種藥物,硝苯地平可引起反射性心率加快,而阿替洛爾可使心率變緩,二者一聯(lián)合就可避免患者心率過快或者過慢,氫氯噻嗪有排鉀利尿作用,而卡托普利有使血鉀增高的功效,二者一聯(lián)合,就可避免低鉀或高鉀情況出現(xiàn),這就使我們的用藥具有一定合理性與安全性。但不同的患者具有不同的體質,而我們的藥物也具有一定的禁忌證,遇到患者不能服用其中某一種藥物的情況下,我們又應該怎么處理呢,下面我就以我的臨床心得,簡單介紹一下,像我們門診不少患者就對硝苯地平有一定的反應,如臉紅、頭脹、頭痛、水腫等,單一臉輕微紅者,我就建議可以繼續(xù)服用,劑量可以再減少一些,同時把卡托普利稍微加大些劑量,療效基本差不多,如果反應嚴重就應停用,可以改換非洛地平或苯磺酸氨氯地平,如果依舊有反應,這類藥物就不能再用,以其他3種藥物為主著手治療;再有3%~22%的患者服用卡托普利干咳,這時我們可以用沙坦類藥物替換它,這種不良反應就會消失,療效一樣得到保障;再有對于初診的患者,我們一定要詢問清楚病史、過敏史,對于禁忌證患者,不能用的藥物一定不要使用,以免造成不必要的傷害。

    再有首診患者血壓>180/110mmHg可舌下含服硝苯地平,降低其危險性,但不能經(jīng)常含服,僅建議第一次使用。

    以上就是我在這幾年治療高血壓過程中總結的一些粗淺的經(jīng)驗,僅供大家參考,同時希望大家能給予批評與指正。

    [1] 潘曄生.血管緊張素受體拮抗對高血壓血管重構的影響[J].國外醫(yī)學·心血管疾病分冊,2001,28(2):109.

    [2] 張金枝.老年純收縮期高血壓[J].臨床心血管病雜志,2002,18(6):241.

    [3] 陳友文.纈沙坦與小劑量倍他樂克合用治療高血壓的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)學實踐雜志,2006,5(4):339-340.

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