戴裕光教授50年臨證感悟

賈 煜

解放軍第三〇三醫(yī)院(南寧 530021）

戴裕光教授系第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院博士生導(dǎo)師，自1962年北京中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，一直在臨床一線工作。近五十年的臨床實(shí)踐，經(jīng)驗(yàn)之豐厚、對(duì)中醫(yī)感悟之深刻令人嘆服。在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中，戴老視如己出，毫不保留，深入淺出地將自己的所知、所識(shí)、所感傾囊相授，令后學(xué)受益匪淺。

1 讀《內(nèi)經(jīng)》，獨(dú)上高樓

戴老重視讀書(shū)，尤其重視讀經(jīng)典，在經(jīng)典之中，其最推崇《內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》的作用象燈塔，是我們的指路明燈，就像一句古詞中所講的“獨(dú)上高樓，望盡天涯路”。他常說(shuō)，讀《內(nèi)經(jīng)》要領(lǐng)會(huì)其宗旨，掌握其思想，不能摳字眼?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)陰陽(yáng)五行這種中醫(yī)的核心思想進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，而陰陽(yáng)五行不是治療某種病的具體方法，而是中醫(yī)臨證的思維結(jié)構(gòu)，是一種思辨方法。掌握了這種方法，在臨床中遇到復(fù)雜的病情時(shí)就會(huì)理出一個(gè)頭緒，不會(huì)找不著南北。

在這個(gè)結(jié)構(gòu)中，既有陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里等比較抽象的“形而上”的部分，也有五方、五色、五味等可以看得見(jiàn)、摸得著的“形而下”的部分。而且中醫(yī)的臟腑經(jīng)絡(luò)、津液氣血等概念也具有這種有形與無(wú)形、器質(zhì)與功能共存的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)有很大的不同。如果我們只從看得見(jiàn)、摸得著、眼見(jiàn)為實(shí)去進(jìn)行中醫(yī)臨床，就必然會(huì)使中醫(yī)的系統(tǒng)理論大打折扣。這種現(xiàn)象與我們?cè)S多講究意境的藝術(shù)很相似，就象白石老人的國(guó)畫(huà)，有魚(yú)有蝦卻沒(méi)有水，但我們卻能看出魚(yú)在水中游的歡快與輕松。所以，中醫(yī)臨床，在“察色按脈、先別陰陽(yáng)”之時(shí)，首先要有這種講究意境的臨床思維，只有用這樣一種思維，才能充分理解天人相一、整體觀念的含義。如果象西醫(yī)認(rèn)識(shí)組織器官那樣來(lái)把中醫(yī)理論具體化、寫(xiě)實(shí)化，中醫(yī)臨床的障礙可就大了，甚至無(wú)法入門(mén)。比如，中醫(yī)藏象理論中有“心主神明”的論述，也就是將人的思維、精神、心理等方面的功能歸屬于心。按照現(xiàn)代解剖來(lái)理解，這些功能完全是大腦所承擔(dān)的，與心臟關(guān)系不大，如果按照現(xiàn)代的解剖概念來(lái)理解中醫(yī)的概念，那簡(jiǎn)直就是“風(fēng)馬牛不相及”?，F(xiàn)在也有人因此說(shuō)中醫(yī)不科學(xué)，其實(shí)質(zhì)是沒(méi)有搞清楚中醫(yī)理論自身的系統(tǒng)性。所以，這方面的認(rèn)識(shí)，是中醫(yī)入門(mén)必須解決的問(wèn)題。而解決這個(gè)問(wèn)題最根本也最捷徑的方法就是讀《內(nèi)經(jīng)》。

戴老認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》還是我們提高中醫(yī)素養(yǎng)、開(kāi)闊視野的必由之路。中醫(yī)特點(diǎn)之一，就是門(mén)派林立，各家學(xué)說(shuō)紛起。要想具備識(shí)別力，就要先掌握基本的原理，從各家學(xué)說(shuō)的核心處看問(wèn)題。比如近期較為流行的“火神派”，戴老指出，重視陽(yáng)氣是《內(nèi)經(jīng)》的基本思想，在《素問(wèn)·生氣通天論》里已經(jīng)明確指出“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，如果說(shuō)沒(méi)有重視陽(yáng)氣的這種作用，那只能說(shuō)沒(méi)有掌握《內(nèi)經(jīng)》的這個(gè)思想。有的醫(yī)家將它發(fā)揮、運(yùn)用得徹底一些、全面一些，臨床上取得了較好的療效，這正是在說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》思想的重要性，而不能片面認(rèn)為我們創(chuàng)造了什么特別的方法。

戴老經(jīng)常囑咐我們:“好好讀《內(nèi)經(jīng)》吧，走過(guò)去，前面是片天!”

2 學(xué)蜜蜂，釀百花蜜

中醫(yī)學(xué)的生命力在于其臨床效能。為此，戴老常把一句毛主席語(yǔ)錄掛在嘴邊:“沒(méi)有理論指導(dǎo)的實(shí)踐是盲目的實(shí)踐，沒(méi)有實(shí)踐檢驗(yàn)的理論是空洞的理論”。在重視經(jīng)典指導(dǎo)的同時(shí)，戴老堅(jiān)持認(rèn)為成就一個(gè)好的中醫(yī)絕對(duì)不能脫離臨床實(shí)踐。為此，他要求我們熟讀甚至背誦《傷寒論》《金匱要略》中的有關(guān)方證，他認(rèn)為這是理論與臨床實(shí)踐之間最好的橋梁，是我們實(shí)踐中醫(yī)的最好模版。另一個(gè)有效的橋梁是方劑，掌握方劑的最簡(jiǎn)單方法是背湯頭。只要掌握了大量的方劑，面對(duì)大量、多病種門(mén)診患者的時(shí)候，就可以在頭腦中調(diào)動(dòng)它們來(lái)組合，形成處方中的“預(yù)制板”，從而在短時(shí)間內(nèi)給出恰當(dāng)?shù)奶幏健＿@兩方面的臨床基礎(chǔ)功夫，戴老身先垂范，在一次次臨床實(shí)踐中運(yùn)用著、演示著，那種熟以后生巧的自如和靈活深深印在了我們的記憶深處。

戴老認(rèn)為閱讀大量的古現(xiàn)代精選醫(yī)案也是臨床醫(yī)師提高技能必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)?！睹t(yī)類(lèi)案》、《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》、《臨證指南醫(yī)案》、《薛立齋醫(yī)案》、《孫東宿醫(yī)案》、《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)案》、《柳選四家醫(yī)案》、《王孟英醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》等等書(shū)籍應(yīng)“案”頭常備。不論是古醫(yī)案還是近現(xiàn)代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)集，都是醫(yī)家一生經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，值得學(xué)習(xí)。戴老把這些部頭不大、可隨身攜帶的醫(yī)案、經(jīng)驗(yàn)集稱(chēng)為“小冊(cè)子”，而這些“小冊(cè)子”是可以派上大用場(chǎng)的。通過(guò)讀《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》中的“唐幼案”，他對(duì)徐小圃先生的“溫潛之法”領(lǐng)悟不少，將以附子溫陽(yáng)，磁石、牡蠣潛鎮(zhèn)的溫潛法用藥思路廣泛運(yùn)用于各科，增效不少。

他說(shuō)這些小冊(cè)子就是一朵朵盛開(kāi)的鮮花，是我們吸取臨床營(yíng)養(yǎng)最好的地方，要想在中醫(yī)臨床上有所作為，就要做一輩子蜜蜂，從這些百花上采蜜，釀成了百花蜜，我們的臨床技能就提高了，中醫(yī)學(xué)的生命力也就增強(qiáng)了。

3 蓋高樓，一磚一瓦起

戴老認(rèn)為，萬(wàn)丈高樓平地起，在將中醫(yī)理論應(yīng)用于臨床的過(guò)程中，要精究“一方一藥一法”的精神。盡管大量的中醫(yī)理論均已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐的檢驗(yàn)，實(shí)際運(yùn)用卻應(yīng)靈活不能拘泥古人治驗(yàn)。比如桂枝湯，這是中醫(yī)入門(mén)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)方劑，僅為五味藥物組成。近年的臨床中，卻發(fā)現(xiàn)桂枝和白芍二者不能等量用，原方用量都是三兩，如果按此比例來(lái)用，發(fā)現(xiàn)患者很容易出現(xiàn)燥化現(xiàn)象，當(dāng)調(diào)整為桂芍比例為3∶5或2∶5時(shí)，就較為正常。究其原因，可能是患者身體素質(zhì)的變化，或者是人工種植的芍藥藥性已不如桂枝恒定，不論是何種因素，均需要我們?cè)谂R床中仔細(xì)體會(huì)。

在使用旋復(fù)代赭湯時(shí)，有個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，就是“參”的用量一定要大，因?yàn)榛颊弑旧怼拔柑摎饽妗保枰妊a(bǔ)足胃氣，才可以降逆，通降是胃氣正常的功能。如果補(bǔ)氣的力量小，單憑外力來(lái)降胃氣，療效將不盡人意。使用補(bǔ)中益氣湯，如果不注意藥量，陳皮用量太大，就會(huì)發(fā)現(xiàn)中氣久補(bǔ)不起，療效不好。究其原因，是因?yàn)殛惼ば袣庾吒Z之力甚強(qiáng)，量大會(huì)使其他藥所補(bǔ)之氣在走竄之間又泄掉。用大黃治療消化道出血，一般應(yīng)以每服1.5g(80目以上之粉末）為宜，以4h為觀察時(shí)間度。如患者大便仍黑，可再給藥1次，如此直至患者大便變黃;遇大便不解者，可加量。附子的量效之間也有很密切的關(guān)系，15g以上其溫陽(yáng)作用逐漸顯現(xiàn)，用量大時(shí)以強(qiáng)心，回陽(yáng)為主，主要作用于心臟;15g以下則以通經(jīng)絡(luò)為主，回陽(yáng)作用不明顯，主要作用于絡(luò)脈。柴胡的用量也很有講究，該藥少量(6g以下）使用可升清氣，中等劑量(10～15g）時(shí)可舒肝，達(dá)到30g以上就走下焦，對(duì)尿路感染有很好的作用。薤白常用量可入胸中而寬胸理氣，大量則可止痢。

再如水腫的治療，理論上講，不外肺脾腎三臟，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，腎主溫煦氣化。可對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期臥床、氣血運(yùn)行不利的水腫患者來(lái)說(shuō)，單從這三方面治療往往很難取得療效，因患者長(zhǎng)期臥床，其氣血有瘀滯的傾向，如果氣血不通暢，單純補(bǔ)益是不能解決問(wèn)題的。此時(shí)其機(jī)理正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所言“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”;亦如清·唐容川《血證論》所謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫則血病而兼水也”。如在宣肺健脾溫腎的基礎(chǔ)上佐以活血通絡(luò)法，加用一些益氣活血之品，如黃芪、川芎、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、紅花等藥，效果就會(huì)顯現(xiàn)，此乃“血水一家”之理。

此中玄機(jī)，奧妙無(wú)窮。唯有從一點(diǎn)一滴處著眼，認(rèn)真體會(huì)和觀察，才能由“跬步”而至“千里”。

4 處方時(shí)，勿忘天地人

中醫(yī)學(xué)很重要的一個(gè)理念是“天人合一”?！端貑?wèn)·生氣通天論》明確指出“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣”。人的生理、病理變化與自然界季節(jié)、氣候有密切的關(guān)系。以肺臟而言，與天地自然之氣的關(guān)系就很密切?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“天氣通于肺”。在五臟之中，肺的功能是主皮毛，司呼吸，天地自然之氣首先通過(guò)口鼻呼吸之氣以及體表的皮毛與肺相通，自然氣候的變化首先影響肺的功能。臨床常見(jiàn)的表證，大多是肺表的問(wèn)題，所以，對(duì)于表證的治療，就應(yīng)考慮氣候的因素。節(jié)氣是對(duì)一年之中氣候變化的總結(jié)，通過(guò)節(jié)氣可以了解氣候。根據(jù)這些原理，臨床治療外感表證的時(shí)候就有規(guī)律可循。一般說(shuō)來(lái)，立冬以后春分之前，可用荊防敗毒散，以辛溫疏表。春分以后，夏至以前，用銀翹散，夏至以后宜用藿香、佩蘭、香薷飲等，此為“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”之旨確定。此時(shí)如見(jiàn)腹瀉，多半是中焦虛寒，可用理中丸，因?yàn)槭钇谝壮藳鲲嬂涠泻?，感寒后的表證也可用荊防敗毒散。立秋至秋分之間用桑菊飲、清燥救肺湯以清肺、潤(rùn)燥，用藥以涼潤(rùn)為主，因?yàn)榇藭r(shí)為夏秋之間，氣候既溫也燥。秋分以后至初冬則不然，此時(shí)用藥宜溫潤(rùn)，因?yàn)榇藭r(shí)氣候兼有秋燥與冬寒，是以涼燥為特點(diǎn)，可以用荊防敗毒散加適量的潤(rùn)肺之品。

體質(zhì)秉賦是對(duì)一個(gè)人的身體素質(zhì)情況的概括，人有男女老幼、胖瘦高低的不同，疾病的發(fā)生發(fā)展與這種體質(zhì)的差異有密切的關(guān)系。兒童要重視飲食和大便情況，老人要重視小便情況，育齡婦女要重視月經(jīng)，肥胖之人要看是否有痰濕為患，瘦弱之人要看是否陰虛火旺。這些是臨床上與體質(zhì)有關(guān)的基本要點(diǎn)。體質(zhì)因素在臨床上的意義還在于影響著感邪以后的轉(zhuǎn)化方向。有些患者臨床癥狀易表現(xiàn)為功能亢進(jìn)，反應(yīng)劇烈;有的人就表現(xiàn)為虛性的，生理功能低下，臨床癥狀不劇烈。此時(shí)應(yīng)以“因人制宜、同病異治”的法則。一般來(lái)說(shuō)，虛性體質(zhì)的人感邪后容易寒化，用溫補(bǔ)較多;實(shí)性體質(zhì)的人感邪后易熱化，多用瀉法。而且40歲以后的人，因?yàn)椤瓣帤庾园搿倍M(jìn)入體質(zhì)衰退期，大多也從寒化，治療應(yīng)從虛證著手。

“中醫(yī)要先治人、再治病”，這是戴老反復(fù)向我們灌輸?shù)囊粋€(gè)理念。“人性化”在戴老臨床中體現(xiàn)得較為充分。如對(duì)于“忌口”的要求，有的醫(yī)生會(huì)過(guò)分強(qiáng)調(diào)，但戴老的政策較為“寬松”，只要是沒(méi)有太過(guò)的飲食偏嗜，他都不會(huì)提出特別的飲食限制。戴老認(rèn)為，正常的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，是保持一個(gè)人身體正常代謝的前提，如果太過(guò)于限制飲食，會(huì)影響患者的正常營(yíng)養(yǎng)攝入，也在某種程度上加重患者心理上的壓力。但必要的飲食調(diào)攝戴老也會(huì)提出一些指導(dǎo)，如針對(duì)當(dāng)?shù)貪駸嶂际⑿械奶攸c(diǎn)，對(duì)于一些濕熱較重、火熱偏盛的患者，戴老叮囑減少雞肉、海鮮、羊肉、鴿子肉、煎炸食物等的攝入，因?yàn)檫@些食物性質(zhì)偏于溫燥、升發(fā)，會(huì)加重患者的濕熱之偏。

對(duì)于一些癌癥術(shù)后的患者，戴老的用藥非常謹(jǐn)慎，往往于思慮再三之后方處藥方。對(duì)此，戴老每于診后對(duì)我們語(yǔ)重心長(zhǎng):“患此惡疾者，本身定存正氣不足之先因，再經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等損傷正氣，其虛可知。另從情志角度出發(fā)，該類(lèi)患者無(wú)不心事重重，而且大部分人對(duì)未來(lái)的希望渺茫，故調(diào)治起來(lái)，既要主力扶正，也要驅(qū)邪化瘤，還要疏解心神之緊張，故而不可草率從之”。曾治一六旬女性肺部癌癥術(shù)后患者，其面色淡蒼，夜寐難成，精神不足。戴師便以六君補(bǔ)氣化痰，以金錢(qián)草、廣郁金、砂仁、川楝子、延胡索條暢肝膽之氣機(jī)并消腫化瘀，用杜仲、熟地黃、桑寄生滋補(bǔ)先天腎之精氣。并熱情細(xì)致地鼓勵(lì)患者。藥后患者神舒心定，睡眠改善，增得了幾分生機(jī)與希望。

5 一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)

戴老將臨床辨證的基本方法形象地歸納為“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”?！耙粋€(gè)中心”是抓主證，從主證中分析疾病目前的主要矛盾;“二個(gè)基本點(diǎn)”是指在主證以外的兼證中找出兩個(gè)與主證關(guān)系最密切的兼證作為辨證的參考，這樣就會(huì)保證治療思路的清晰度。人體的復(fù)雜性決定了疾病的發(fā)生發(fā)展是個(gè)多因素的復(fù)雜問(wèn)題，在諸多的因素中，首先要找出支配疾病發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)因素，這個(gè)主導(dǎo)因素是產(chǎn)生主證的根源，在治療中始終以這個(gè)因素為主要解決對(duì)象。同時(shí)，在主導(dǎo)因素以外，還有許多影響因子頗高的非主導(dǎo)因素，這些因素導(dǎo)致了兼證的產(chǎn)生。比如咳嗽這個(gè)常見(jiàn)的病癥。其根本原因是“肺氣逆”，所以，在治療時(shí)就要時(shí)刻圍繞產(chǎn)生肺氣逆的原因而確定主導(dǎo)的治療方案，風(fēng)寒犯肺可辛溫散寒，風(fēng)熱犯肺可辛涼疏表等。如果在咳嗽的同時(shí)還有咳痰、咳血等兼癥，就必須予以重視，在治療咳嗽的同時(shí)配合化痰、止血等藥，否則即使咳嗽得到解決，痰、血兼癥也可加劇而轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N主證，從而使疾病變得更加嚴(yán)重而復(fù)雜。戴老曾治一位重度黃疸患者，乙肝大三陽(yáng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1678U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1682U/L，總膽紅素242.5μmol/L，直接膽紅素179.2μmol/L，間接膽紅素63.3μmol/L;皮膚、面、目黃染呈暗黃色，腹脹、腹水，腿腫，脈滑實(shí)，舌質(zhì)淡、舌體胖，邊印明顯，舌苔厚膩，食欲差，大便稀爛不爽。辨證認(rèn)為系濕熱性黃疸，但其舌象、食欲、大便又有中焦虛寒的征象，所以用藥的時(shí)候，除了主要使用茵陳蒿、梔子、制大黃、金錢(qián)草、滑石、柴胡、甘草清濕熱利膽退黃，還少量配伍了制附片、黨參、干姜、肉桂等溫陽(yáng)健脾的藥物，使其運(yùn)化有力。用藥不到1周，黃疸明顯消退，腹水、腹脹也逐漸減少了。

回顧自己近五十年的從醫(yī)經(jīng)歷，戴老發(fā)出了這樣的感想:中華文明，歷史淵源。歧黃之術(shù)，伴之而綿延。國(guó)之瑰寶，陳而香，彌而堅(jiān)。造福中華民族，上下五千年。弱冠學(xué)醫(yī)，轉(zhuǎn)眼古稀之年。研經(jīng)典、從先師、背湯頭、讀驗(yàn)案，孜孜五十年。老驥伏櫪重滿(mǎn)志，快馬加鞭再登攀!