甲狀腺癌再次手術(shù)的原因分析及治療體會(huì)

覃甫林

甲狀腺癌（thyroid cancer）是常見(jiàn)的惡性內(nèi)分泌腫瘤，由于該癌腫的生物學(xué)行為多變、惡性程度高低不一，病理過(guò)程緩慢而隱匿，容易造成誤診或漏診，以致第1次手術(shù)方式選擇不當(dāng)而造成原發(fā)癌殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需要再次手術(shù)治療[1]。甲狀腺癌的再次手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)格掌握再手術(shù)的適應(yīng)證、選擇合理的手術(shù)方式、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是再次手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。高要市人民醫(yī)院普外科從1996年1月至2009年12月手術(shù)治療的甲狀腺癌患者126例，其中再次手術(shù)者16例，占同期甲狀腺癌總數(shù)的12.7%，現(xiàn)就再手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組再次手術(shù)患者16例，其中男5例，女11例。年齡15～73歲，平均36.2歲。6例首次手術(shù)在外院，10例首次手術(shù)在本院。臨床表現(xiàn)為頸部觸及復(fù)發(fā)性腫塊或腫大的淋巴結(jié)10例，聲嘶3例，B超證實(shí)殘留癌性包塊3例。

1.2 首次手術(shù)方式

行單純甲狀腺腫物切除9例，患側(cè)腺葉大部分切除加峽部分切除5例，對(duì)側(cè)甲狀腺腫物部分切除2例。

1.3 病理類型

甲狀腺乳頭狀腺癌12例，慮泡狀腺癌3例，髓樣癌1例。再次手術(shù)后病理檢查結(jié)果與第一次病理結(jié)果相符合

1.4 再次手術(shù)的原因

9例為誤診，占56.3%；5例為首次術(shù)式選擇不當(dāng)，占31. 3%，再次術(shù)后病理切片證實(shí)癌細(xì)胞殘留；2例原因?yàn)榧谞钕侔┬g(shù)后復(fù)發(fā)，占12.4%。

1.4.1 誤診

將甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，手術(shù)切除范圍不夠，本組由外院診斷為良性疾病做局切后轉(zhuǎn)到我院的甲狀腺癌，再手術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留腺葉中仍有癌細(xì)胞者高達(dá)30%[3]。

1.4.2 首次手術(shù)方式選擇不當(dāng)

原甲狀腺癌行腺葉及峽部切除后未做頸淋巴清掃。由于50%～86%的甲狀腺乳頭狀腺癌會(huì)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且涉及的頸部區(qū)域相當(dāng)廣泛，所以頸部轉(zhuǎn)移灶的清除必須遵循“頸大塊切除”的原則，務(wù)必徹底干凈。

1.4.3 甲狀腺癌手術(shù)操作不規(guī)范[4]

由于手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4.4 甲狀腺癌頸對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移

部分甲狀腺癌在根治術(shù)后可以播散至對(duì)側(cè)腺葉及對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組16例患者住院9～56d，平均21d。手術(shù)切除率為100%。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例：其中喉返神經(jīng)損傷3例，出血1例，手足抽搐1例。

2.3 隨訪

術(shù)后 隨訪15例，隨訪率93.7%。其中2例18～36個(gè)月死于甲狀腺癌肺、胃轉(zhuǎn)移。術(shù)后13年生存率為86.7%。

3 討 論

3.1 對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)知

由于對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)不足，許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的手術(shù)方式仍然采用傳統(tǒng)的甲狀腺腫物切除或甲狀腺次全切除，目前所具備的輔助檢查對(duì)術(shù)前甲狀腺腫塊的良惡性鑒別有一定幫助，但也不完全準(zhǔn)確，尤其在甲狀腺癌尚未出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，術(shù)前鑒別更加困難。臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺隱性癌早期即可能出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這一特點(diǎn)熟悉不足。這些原因使手術(shù)前未明確診斷，將甲狀腺癌誤診為良性腫瘤或其他疾病，致首次術(shù)式選擇不當(dāng)，采取不規(guī)范手術(shù)致手術(shù)范圍過(guò)小，不可避免地導(dǎo)致甲狀腺癌手術(shù)不規(guī)范、不徹底，從而使甲狀腺癌殘留。

3.2 再手術(shù)

術(shù)前盡可能行B超或CT檢查、細(xì)針穿刺檢查，綜合判斷腫瘤性質(zhì)。常規(guī)術(shù)中冰凍切片，以指導(dǎo)手術(shù)。在手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)考慮到甲狀腺癌的可能性，必要時(shí)術(shù)中行冰凍快速病理切片檢查，盡量避免過(guò)小范圍的切除，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。若無(wú)術(shù)中冰凍切片檢查條件，則至少應(yīng)行一側(cè)腺葉加峽部切除，減少原發(fā)灶殘癌率。

3.2.1 手術(shù)方式

再次手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)病灶范圍、病理類型、首次手術(shù)方式及患者檢查情況及類型予以綜合考慮。對(duì)甲狀腺殘留腺葉者手術(shù)應(yīng)該連同甲狀腺床周圍纖維結(jié)締組織及部分粘連的頸前帶狀肌層全部切除，對(duì)側(cè)的腺葉可行大部分切除術(shù)，若遇到頸前肌與殘留的腺葉或病灶有粘連，予以一起切除。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的做改良根治或傳統(tǒng)根治術(shù)，雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者予以一次廓清；但術(shù)中必須仔細(xì)檢查氣管前、氣管食管溝、胸骨上窩及胸鎖乳突肌后有無(wú)可疑淋巴結(jié)，若有可疑須送術(shù)中快速病理檢查。手術(shù)中要注意分離喉返神經(jīng)并加予保護(hù)，避免損傷喉返神經(jīng)所致的后遺癥。對(duì)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)或探及同側(cè)頸部有淋巴結(jié)腫大，可行同側(cè)頸部淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)[5]。由于再次手術(shù)輕易損傷頸部大血管、甲狀旁腺、神經(jīng)及氣管、食管等器官，因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作細(xì)心分離，在盡可能保留上述重要組織器官的前提下，盡量切除腫瘤，無(wú)論采取何種手術(shù)途徑，均應(yīng)以能充分暴露病變部位，切除病灶及強(qiáng)調(diào)顯示喉返神經(jīng)作為基本要求，避免盲目的甲狀腺腫物切除以致神經(jīng)損傷及有利于氣管前、氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃。因此，甲狀腺癌準(zhǔn)確及時(shí)的診斷及手術(shù)方式的規(guī)范合理問(wèn)題及甲狀腺癌術(shù)前的確診率，是甲狀腺癌再手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

由于甲狀腺癌中有些生物學(xué)行為較惡性，浸潤(rùn)性強(qiáng)，再加上首次手術(shù)所造成瘢痕粘連，待頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時(shí)，二次手術(shù)易出現(xiàn)并發(fā)癥[6]，手術(shù)難度大，所以手術(shù)不宜拖延，最好不超過(guò)3個(gè)月。2次手術(shù)間隔時(shí)間越短，癌灶增長(zhǎng)和近處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就越少。

3.2.3 手術(shù)范圍

嚴(yán)格掌握手術(shù)切除范圍指征，尤其是雙側(cè)全切術(shù)。充分重視首次手術(shù)，因?yàn)槭状问中g(shù)后造成的瘢痕粘連導(dǎo)致再次手術(shù)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清，增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷或缺損，可行自體靜脈橋接修復(fù)或直接吻合。此外，操作過(guò)程精細(xì)，避免操作粗暴，止血徹底，避免盲目鉗夾或縫扎對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生亦不容忽視。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

再次手術(shù)不僅給患者增加痛苦，而且由于首次手術(shù)可能增加醫(yī)源性的血行播散及局部種植機(jī)會(huì)，并造成瘢痕增生、水腫、組織粘連、解剖層次不清甚至腫瘤外侵而降低了徹底切除腫瘤的可能性，并使手術(shù)難度加大及術(shù)后出血、神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，而且還是影響患者預(yù)后的最主要因素，本組有5例出現(xiàn)相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。

3.3.1 術(shù)后出血

術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。主要由于止血不徹底、不完善或因結(jié)扎線脫落引起。術(shù)后咳嗽、嘔吐、過(guò)頻活動(dòng)或談話是出血的誘因。

3.3.1.1 術(shù)中采用先結(jié)扎后縫扎，杜絕止血不徹底、不完善或結(jié)扎線脫落的現(xiàn)象?？p皮前將“甲狀腺負(fù)壓引流裝置”放于創(chuàng)腔的最低處，以利引流和準(zhǔn)確記錄。

3.3.1.2 術(shù)后讓血壓平穩(wěn)患者取半坐臥位，嚴(yán)密觀察P、R、BP的變化，有無(wú)發(fā)生呼吸困難和窒息。

3.3.1.3 觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無(wú)滲血。

3.3.1.4 指導(dǎo)患者使用正確的咳嗽方法，針對(duì)不同原因引起的嘔吐進(jìn)行相應(yīng)處理，限制探視，讓患者盡量使用手勢(shì)或書(shū)寫(xiě)等方法溝通，以減少出血的發(fā)生。

3.3.2 喉返神經(jīng)損傷

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中重要的并發(fā)癥。由術(shù)中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經(jīng)或直接挫傷引起。

3.3.2.1 術(shù)中操作輕柔，力求保留腺體和后膜的完整、結(jié)扎上極血管時(shí)盡可能靠近腺體，且避免過(guò)份牽拉血管[7]。

3.3.2.2 術(shù)后正確評(píng)估患者的聲音，清醒后向患者提問(wèn)，力求簡(jiǎn)短，并仔細(xì)注意其聲音的改變，盡量避免過(guò)多說(shuō)話。

3.3.2.3 保持呼吸道通暢，觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難、窒息等情況，床邊放置拆線包、氣管切開(kāi)包、吸痰設(shè)備以及急救藥品，以備急救。

4 結(jié) 論

綜上所述，甲狀腺癌的誤診是造成甲狀腺癌再次手術(shù)治療的原因，提高術(shù)者對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)水平，強(qiáng)調(diào)術(shù)中快速切片檢查在甲狀腺手術(shù)中的常規(guī)應(yīng)用，選用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，是避免甲狀腺再次手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率的關(guān)鍵[8]?？傊瑢?duì)于因不規(guī)范手術(shù)治療引起原發(fā)癌灶殘留或甲狀腺癌根治手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)治療都是必要的，通過(guò)正確、合理選擇再手術(shù)方式，是甲狀腺癌再次手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]王志明,李新?tīng)I(yíng),呂新生等.甲狀腺癌的外科治療(附246例報(bào)告)[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(5):262-266.

[2]陳國(guó)銳,王明.甲狀腺外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:289-291.

[3]李超,徐萬(wàn)里.甲狀腺癌再手術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2005,11(3):211-213.

[4]宋明,陳福進(jìn),伍國(guó)號(hào)等.甲狀腺癌不規(guī)范手術(shù)后再手術(shù)相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(8):451-455.

[5]Vitale G,Caraglia M,Ciccarelli A,et al.Current approaches and perspectives in the therapy of medullary thyroid carcinoma[J].Cancer,2001,91(9):1797-1808.

[6]呂新生.關(guān)于甲狀腺癌診斷治療中的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)普通外科雜志,2000,9(6):481-483.

[7]王虎,于淑珍,楊潔.甲狀腺癌再次手術(shù)62例臨床分析[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2001,8(5):283-285.

[8]王廣田,張茂強(qiáng).甲狀腺癌誤診誤治的原因及再手術(shù)探討[J].普外臨床,1992,7(6):338-339.