膽源性急性胰腺炎69例外科處理體會

潘 偉

貴州電力職工醫(yī)院外科（550002）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月至2010年5月貴州電力職工醫(yī)院外科收治膽源性急性胰腺炎（ABP）患者69例，其中男37例，女32例。年齡44～89歲，平均年齡55.8歲?；颊呔憩F(xiàn)為急性持續(xù)性上腹部疼痛，伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐及腹膜刺激征。39例有發(fā)熱；4例伴休克，23例伴顯性黃疸。白細胞計數(shù)（14.62±3.56）×109/L?；颊咝蠦超或（和）磁共振膽胰管造影，其中69例發(fā)現(xiàn)有膽囊和（或）膽管結(jié)石。69例行CT提示水腫型胰腺炎65例，出血壞死型胰腺炎4例。69例患者均行血生化檢查，ALT均＞40U/L，其中ALT＞150U/L 38例，血清直接膽紅素＞40μmol/L 20例，69例患者均有血尿淀粉酶明顯增高。

1.2 診斷標準

①具急性胰腺炎的癥狀和體征，尤其是有膽絞痛病史；②血淀粉酶和(或)尿淀粉酶超過正常值數(shù)倍；③生化檢查示血清膽紅素＞40mmol/L或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞75U/L；④B超和（或）MRCP和（或）CT檢查示胰腺明顯的炎癥變化：胰腺腫大、密度不均、包膜水腫增厚、胰周積液等，膽囊結(jié)石和(或)腫大、膽總管擴張和(或)結(jié)石；⑤排除其他原因引起的胰腺炎。

1.3 治療方法

本組病例中有3例行急診手術(shù)治療，66例先行非手術(shù)治療：胃腸減壓，補充水電解質(zhì)，早期使用生長抑素，營養(yǎng)支持治療并使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素。66例非手術(shù)治療組待病情緩解后2～3個月均行延期手術(shù)，其中腹腔鏡下膽囊切除45例，開腹手術(shù)21例，膽囊切除和（或）加膽總管切開取石、T管引流術(shù)，術(shù)中和術(shù)后經(jīng)膽道造影檢查均證實無肝外膽道殘余結(jié)石。

2 結(jié) 果

本組病例中有1例急診手術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，其余68例均治愈出院，術(shù)后隨訪6個月～1.5年，未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽源性急性胰腺炎是急性胰腺炎中最常見的類型，占胰腺炎發(fā)病率其中50%～70%[1]。膽源性急性胰腺炎的發(fā)病機制多認為是各種膽道原因引起的膽管下端開口處痙攣或細小結(jié)石在膽管下段移動，造成壺腹粘膜損傷水腫引起膽道感染及膽汁、胰腺排泄不暢，導(dǎo)致胰腺及其附近組織炎癥、水腫、出血壞死等改變。

2.1 手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇

急性膽源性胰腺炎在早期治療上是采取手術(shù)還是非手術(shù)治療，存在著較多分歧[2]。前者認為早期手術(shù)治療能早期解除膽道及胰腺梗阻，能防止胰腺進行性壞死，提高生存率；而后者認為早期手術(shù)并發(fā)癥多且增加患者應(yīng)激性功能代償，加重全身反應(yīng)。急性膽源性胰腺炎，早期以非手術(shù)治療為主，近年來，大多數(shù)國內(nèi)專家認為即使是重癥梗阻性胰腺炎，早期非手術(shù)治療也取得較為滿意的治療效果，且病死率與近年文獻報道一致[3]。本組分析也顯示，對膽源性急性胰腺炎行積極的非手術(shù)治療，多數(shù)可緩解病情，控制胰腺炎惡化，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

2.2 手術(shù)時機的選擇

對急性膽源性胰腺炎的手術(shù)治療時機和手術(shù)指征把握一直有爭議。膽源性急性胰腺炎的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變程度及病情發(fā)展等個體差異，結(jié)合影像學(xué)等檢查決定手術(shù)時機。楊俊濤等[4]認為，早期手術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)率明顯增高，應(yīng)盡量延期手術(shù)，但須恰當選擇治療時機。筆者認為急性膽源性胰腺炎早期多大數(shù)是可以行非手術(shù)治療，且效果滿意，待胰腺炎癥、水腫、膽道梗阻解除后再行手術(shù)治療，可減少手術(shù)的風險。但如果出現(xiàn)惡化情況，說明膽道及胰腺梗阻難以解除，應(yīng)立即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)，不能盲目保守治療，喪失搶救機會。對膽道有梗阻者，一般主張早期手術(shù)，以解除膽道梗阻為主要目的，可行膽囊切除、膽總管探查、T管引流，同時打開小網(wǎng)膜囊，探查胰腺，可做胰包膜切開，小網(wǎng)膜腔灌洗引流。一般不主張早期對胰腺過多手術(shù)處理。

[1] Schiertroma M,Lattanzio R,Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the endolaparoscopicera[J].Minerva Chir,1999,54(3):677-684.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科分學(xué)會胰腺外科組.重癥急性胰腺炎診療草案[J].中華普通外科雜志,2001,16(11):669-701.

[3] 楊連營.急性膽源性胰腺炎治療分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,40(3):7.

[4] 楊俊濤,王仁云,劉宏鳴等. 重癥急性胰腺炎的治療與預(yù)后臨床分析[J].消化外科,2006,5(2):83-85.