肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌的CT診斷

賈永

(中國長城鋁業(yè)公司總醫(yī)院放射科 河南鄭州 450041)

肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌的CT診斷

賈永

(中國長城鋁業(yè)公司總醫(yī)院放射科 河南鄭州 450041)

目的 探討肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌的CT表現(xiàn)及其診斷價值。方法 對13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌病人的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 13例肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌病人的16個病灶平掃均為低密度,11例可見病變區(qū)膽管擴(kuò)張,其中6例見肝包膜回縮征。增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣均環(huán)形增強(qiáng),門靜脈期13例中央網(wǎng)格樣增強(qiáng),延遲期均呈向心性增強(qiáng),密度高于正常肝實(shí)質(zhì)。結(jié)論 肝門區(qū)肝膽管癌CT表現(xiàn)具有一定特異性,有利于肝門區(qū)膽管癌診斷。

肝門區(qū) 膽管細(xì)胞癌 膽管 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī)

肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌是指起源于肝門區(qū)肝內(nèi)膽管的膽管上皮癌,較為少見。好發(fā)年齡為60～70歲,男女發(fā)病率為3∶2[1]。臨床癥狀無特異性,病人多無乙型肝炎及肝硬化病史,甲胎蛋白常為陰性。因此,影像學(xué)檢查對其發(fā)現(xiàn)及確診有重要意義。本文收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽管癌病人13例,并對其CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,以提高對該病影像學(xué)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例病人中男8例,女5例;年齡51～69歲,平均60歲。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)黃疸11例,上腹部疼痛不適,食欲減退并呈進(jìn)行性加重者8例,2例因膽道結(jié)石行CT平掃時發(fā)現(xiàn)。1例既往有乙肝病史。全部病人甲胎蛋白(AFP)均為陰性。

1.2 CT掃描方法

所有病例均行CT平掃加增強(qiáng)掃描,造影劑均選擇碘海醇100mL,經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注,速率為3.0mL/s。掃描層厚10mm,螺距1.0。其中動脈期從注藥后25s開始掃描,門靜脈期(門脈期)為65s,延遲掃描時間為3～10min不等。

2 結(jié)果

平掃11例表現(xiàn)為在肝門區(qū)形成單發(fā)低密度病灶,2例為多發(fā)低密度病灶,可見病變內(nèi)或肝左右葉膽管呈軟藤樣擴(kuò)張;病灶密度均勻12例,5例見肝包膜回縮征;病變邊界清晰者4例,伴膽管結(jié)石2例。增強(qiáng)掃描動脈期9例病變邊緣環(huán)形增強(qiáng),4例輕度不規(guī)則斑片狀增強(qiáng)。門脈期9例仍呈環(huán)狀增強(qiáng),其中5例可見病灶內(nèi)網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化,門脈期肝門區(qū)病變出現(xiàn)輕度不規(guī)則斑片狀強(qiáng)化。延遲期環(huán)狀增強(qiáng)病灶及不規(guī)則斑片狀增強(qiáng)病灶均表現(xiàn)為程度不同的向心性增強(qiáng),密度明顯高于正常肝實(shí)質(zhì);部分病例可見肝門區(qū)及肝內(nèi)膽管呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。全部病例未見肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)腫大及門、腔靜脈癌栓。

3 討論

3.1 臨床及病理特點(diǎn)

膽管癌分外周型、肝門型及肝外型,肝門區(qū)膽管癌較肝細(xì)胞癌少見[1]。它是肝門區(qū)膽管的上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤。臨床主要表現(xiàn)為上腹不適、疼痛,食欲不振,因病變位于肝門區(qū)或肝門膽管匯合處,多數(shù)病人可較早出現(xiàn)黃疸。血液AFP檢查一般為陰性。 本病的發(fā)病機(jī)制不肯定,PARKIN等[2]報道,2/3以上的病人血清華枝睪吸蟲抗體增高,提示該病的發(fā)生可能與華枝睪吸蟲感染有關(guān)。還有學(xué)者認(rèn)為本病與長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥刺激有關(guān)[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原發(fā)性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,因而有人認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌的病因之一,但缺乏病理學(xué)上有力的證據(jù)[4]。本組病例只有2例并發(fā)膽管結(jié)石。 病理特點(diǎn)：肝門區(qū)膽管癌常較大,直徑5～20cm,質(zhì)地較硬,壞死、出血范圍小且少見,囊性變罕見,可有衛(wèi)星灶。這些表現(xiàn)與典型的肝細(xì)胞癌的大體表現(xiàn)(質(zhì)地較軟,中心常伴壞死、出血及囊性變等)有所不同。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)肝門區(qū)膽管癌病變多為單發(fā),多發(fā)者少見[5],常為主灶伴周圍小衛(wèi)星灶

平掃病變密度低于肝實(shí)質(zhì),邊界不清,沒有包膜及假包膜。部分病灶內(nèi)可見不規(guī)則斑點(diǎn)狀或斑片狀高密度影,數(shù)目多而小,散在分布于病灶內(nèi),手術(shù)證實(shí)其為鈣化灶而非結(jié)石[6],此為診斷肝門膽管癌的重要征象之一。本組病例11例為肝門區(qū)單發(fā)病灶,3例為多發(fā),考慮為腫瘤沿肝內(nèi)膽浸潤或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。 由于腫瘤的直接阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張,因此在病灶內(nèi)或其周圍可見到擴(kuò)張的膽管,擴(kuò)張的膽管多為軟藤狀,這是診斷肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌的另一重要征象;另外,肝門區(qū)膽管癌尚可見肝被膜回縮征,腫瘤區(qū)局部肝被膜呈局限性凹陷,部分合并肝裂增寬,此征象有別于肝細(xì)胞癌的肝輪廓向外凸出征的表現(xiàn)。肝門區(qū)膽管癌動態(tài)增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊輕中度環(huán)狀強(qiáng)化,之后為逐漸增強(qiáng)的向心性強(qiáng)化。部分病例可見肝門部增厚的膽管呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。動脈期周邊強(qiáng)化是因?yàn)槟[瘤周圍部分血供相對豐富。膽管癌并非真正的乏血管腫瘤,血管造影顯示肝門膽管癌的供血動脈均有不同程度的增粗,所謂“少血管”只是相對肝細(xì)胞癌和肝血管瘤而言[7]。病灶內(nèi)網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)為索條狀纖維間質(zhì)帶分隔部分癌巢,且部分纖維組織疏松,血管較多。延遲期病灶向心性增強(qiáng)可能與腫瘤含有豐富的纖維間質(zhì)有關(guān)。TAKAYASU[8]認(rèn)為,周圍型及肝門區(qū)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌延遲掃描的特征性表現(xiàn)是造影劑在腫瘤的纖維組織內(nèi)較長時間滯留所致(因?yàn)槔w維組織的血管外間隙較大),與其他含有纖維組織的肝臟腫瘤延遲掃描時均有強(qiáng)化一樣。本組動脈期9例表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng),門脈期有5例表現(xiàn)為病灶內(nèi)的網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化,延遲期可見向心性強(qiáng)化,與文獻(xiàn)描述相符。近期的報道則認(rèn)為肝門型膽管癌常侵及肝門部血管肝內(nèi)血管,與肝細(xì)胞癌相比肝門膽管癌侵及血管時較少侵達(dá)血管腔內(nèi)[9]。腫瘤周圍的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、局部肝被膜回縮及肝門部膽管結(jié)節(jié)樣增厚等征象在增強(qiáng)掃描時顯示更清晰。

3.3 鑒別診斷

肝門區(qū)膽管癌應(yīng)與以下疾病相鑒別。(1)原發(fā)性或繼發(fā)性肝腫瘤。HCC病人大多有乙型肝炎、肝硬化病史,血清甲胎蛋白(AFP)多>400Ug/L。CT表現(xiàn)為病變膨脹生長,肝表面呈波浪狀、結(jié)節(jié)狀突出,而無肝包膜回縮征;病灶內(nèi)密度不均,可見不同程度出血、壞死及囊變,增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”型;轉(zhuǎn)移瘤:臨床有原發(fā)腫瘤病史,呈較為典型的“牛眼征”。二者均少見侵犯或阻塞肝內(nèi)膽管。(2)肝血管瘤：病人多無癥狀,CT平掃為片狀或類圓形低密度病變,邊界較清楚,病變較少位于肝門區(qū),增強(qiáng)掃描動脈期的病灶邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化程度較膽管癌更高,近似同層主動脈密度,延遲后呈等密度充填,很少有膽管擴(kuò)張及肝包膜回縮征,與肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌不同。(3)肝膿腫：臨床上有發(fā)熱,血白細(xì)胞升高;增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或多層不同密度環(huán)影,中央呈囊樣壞死區(qū),病變周圍見充血水腫形成的“環(huán)征”,不難鑒別。

綜上所述,肝門區(qū)肝內(nèi)膽管癌CT表現(xiàn)有其特征性,平掃表現(xiàn)為肝門區(qū)左右肝管匯合處單發(fā)或多發(fā)低密度影,以單發(fā)多見;密度較均勻,可見肝包膜回縮征及肝裂增寬,病變遠(yuǎn)段周圍膽管軟藤樣擴(kuò)張;動態(tài)增強(qiáng)掃描周邊呈向心性增強(qiáng)的環(huán)形強(qiáng)化,病變內(nèi)可見網(wǎng)格樣、斑片樣強(qiáng)化,門脈期可見輕度強(qiáng)化的膽管壁,延遲期腫塊持續(xù)強(qiáng)化,病變密度高于肝實(shí)質(zhì)密度,臨床無肝硬化或肝炎史,AFP不高。但仍需與肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移瘤,肝血管瘤、肝膿腫等疾病相鑒別。

[1]章士正.消化系統(tǒng)影像診斷與臨床[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008, 11:86.

[2]PARKIN D M, SRIVATANAKUL P, KHLAT M, et al. Liver cancer in Thailand. A case control study of cholangiocarcinoma[J]. INT J Cancer, 1991,48(3):323～326.

[3]何振平.肝內(nèi)膽管癌的臨床病理特征、診斷與治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,2(8):125～127.

[4]郭衛(wèi)東,張炳遠(yuǎn).肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)膽管癌的研究進(jìn)展[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,39(3):268～269.

[5]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:455.

[6]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:43～44.

[7]吳春江,卑貴光,姜洪,等.螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描診斷邊緣型肝膽管癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(5):344～346.

[8]TAKAYASU K,IKEYA S,MUKAI K,et al.CT of hilar cholangiocarcinoma: late contrast enhancement in six atients[J].AM J Roentgenol,1990,154: 1203～1206.

[9]SOYER P, BLUEMKE D A, REICHLE R, et al. Imaging of intraheatic cho langiocarcinom a: 1 eriheral cho langiocarcinom a[J].Am J Roentgeno l, 1995,165:1427～1431.

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2010-03-13