穿刺置管腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎護(hù)理體會

韋彩捌 潘春秋 韋伍

(廣西省河池市人民醫(yī)院外一科 廣西河池 547000)

重癥胰腺炎(severe actue pancreatitis,SAP)約占急性胰腺炎的10%～15%[1],是常見的消化系統(tǒng)急癥之一,發(fā)病急、變化快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情兇險,易合并器官功能障礙或局部并發(fā)癥,死亡率達(dá)20%～50%。在SAP早期進(jìn)行積極的非手術(shù)治療,可糾正SAP引起的一系列早期急性生理紊亂,降低SAP死亡率,其中穿刺置管腹腔引流治療為一種有效的治療方法[2]。我院自2002年1月至2009年1月采用B超定位引導(dǎo)局麻下穿刺置管腹腔多管沖洗引流治療非膽源性急性出血壞死性胰腺炎18例,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例急性出血壞死性胰腺炎患者中,男7例,女11例,體質(zhì)偏胖,年齡28～78歲,平均49.5歲,發(fā)病10～32h,無腹部手術(shù)及外傷史。伴有高血壓5例,冠心病1例,慢支并肺氣腫1例;并發(fā)休克3例,水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)11例,肺功能不全5例,腎功能不全4例;根據(jù)病史、體征、血淀粉酶、B超、CT確診為非膽源性急性出血性胰腺炎;穿刺時腹內(nèi)壓均＞1.18kPa(12cmH2O)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1996年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[3],18例患者APACHE II評分均在8分或8分以上,BalthazarCT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上。

1.3 置管時間及方法

入院后1～2d,通過B超或CT探到腹盆腔積液,常規(guī)檢查病人凝血機(jī)制,床旁腹部常規(guī)消毒、鋪巾于右下腹麥?zhǔn)宵c,局部麻醉,在B超定位引導(dǎo)下穿刺針穿刺進(jìn)入腹腔,并給予測腹內(nèi)壓后,翹起針尖,沿腹膜放入導(dǎo)絲到達(dá)積液的盆腔位置(B超確定),拔出穿刺針,擴(kuò)寬穿刺孔后,再用美國ARROW生產(chǎn)中心靜脈導(dǎo)管(直徑0.32英寸)帶多個側(cè)孔(末端4cm剪4～6個小孔直徑3mm)順導(dǎo)絲放入導(dǎo)管于積液位置,抽出導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管接引流袋;同時采取同樣方法在右下腹麥?zhǔn)宵c旁及左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c相應(yīng)位置分別置升結(jié)腸旁溝、降結(jié)腸旁溝引流管。

1.4 輔助治療

輔以常規(guī)的治療方法:禁食、胃腸減壓、解痙、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持治療、生長抑素6mg24h持續(xù)靜脈泵入、烏司他丁10～20萬U靜脈滴注,2次/d。

1.5 術(shù)后處理

引流液做常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、淀粉酶測定,并指導(dǎo)抗生素使用;根據(jù)病情每日可用溫生理鹽水(1000～2500mL)及0.3%滅滴靈(250～500mL)通過升結(jié)腸旁溝、降結(jié)腸旁溝引流管反復(fù)沖洗腹腔,并在沖洗引流過程中不斷改變體位,更充分地沖洗引流;若出現(xiàn)引流不暢時,可以放入導(dǎo)絲或用生理鹽水沖洗;當(dāng)患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)基本恢復(fù)正常,腹腔引流液減少、變清,腸道功能恢復(fù),腹內(nèi)壓正常,腹膜刺激征及自覺癥狀消失,引流液淀粉酶測定正常時,給予拔除腹腔引流管(首先拔升結(jié)腸旁溝及降結(jié)腸旁溝引流管,觀察1～2d,盆腔引流無明顯引流液后,最后再拔盆腔引流管)。若有巨大假性胰腺囊腫,經(jīng)B超定位引導(dǎo),取最近點,以同樣方法穿刺置管引流。

2 結(jié)果

18例患者均痊愈出院,無死亡及有關(guān)穿刺并發(fā)癥病例,其中5例并發(fā)假性胰腺囊腫,后經(jīng)B超定位引導(dǎo)穿刺置管引流治愈;置管時間5～7d,每例引流出淡紅色血性腹腔液2580～5900mL(平均4250mL),腹部癥狀明顯減輕,腹內(nèi)壓恢復(fù)正常,血尿及引流液淀粉酶下降至正常,腸道功能恢復(fù),住院時間15～32d(平均22d)。

3 護(hù)理

3.1 穿刺置管腹腔引流的護(hù)理

(1)我院治療SAP的主要措施之一是急性期穿刺置管腹腔引流,徹底引流腹腔滲液及壞死組織,通過腹腔灌洗可清楚腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等,減少這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后對全身臟器損害,避免全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙的發(fā)生。在持續(xù)的腹腔沖洗過程中,如發(fā)現(xiàn)引流不暢,應(yīng)隨時進(jìn)行處理,方法有:①放入導(dǎo)絲,把引流管內(nèi)堵塞的壞死組織移除;②改變體位、放快沖洗速度,使混濁的引流液迅速被沖出;③用注射器反復(fù)的抽吸、推注直至引流液清亮;④發(fā)現(xiàn)引流管堵塞時,可轉(zhuǎn)動引流管改變其方位,或擠壓引流管,以保持引流通暢。同時記錄24h沖洗的出入量,為治療提供可靠的依據(jù)。

（2）護(hù)理人員應(yīng)正確連接引流洗管,嚴(yán)格無菌操作,詳細(xì)了解術(shù)后患者的每根導(dǎo)管放置的位置、作用,并做出標(biāo)記。檢查各管道接口是否嚴(yán)密、有無滲漏,并固定妥貼.防止松動、滑脫及折疊、受壓。引流袋應(yīng)低于床高,防止引流液返流。觀察傷口有無滲液、滲血,如有應(yīng)及時更換敷料。大量滲出并有生命體征變化時,應(yīng)馬上通知醫(yī)生處理。引流袋每日更換1次。在進(jìn)行換藥、沖洗時均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,避免腹腔逆行感染的發(fā)生[4]。用2%碘伏消毒引流管周圍皮膚,必要時涂以氧化鋅軟膏,防止皮膚糜爛繼發(fā)感染。做好環(huán)境消毒,減少探視次數(shù),最大限度減少感染。

（3）保持引流通暢在進(jìn)行腹腔沖洗引流時,應(yīng)特別注意沖洗量和引流量是否保持一致,出量一定要大于入量,防止大量液體積存于腹腔內(nèi)致腹壓增加,加重休克和肺循環(huán)障礙。因此,應(yīng)分別記錄每小時沖洗管灌入量和引流管流出量,嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、粘稠度。引流液正常變化規(guī)律為血性液一濃茶色一淡黃色一清亮色。在灌洗過程中,嚴(yán)密觀察灌洗液滴注情況和病情變化,如患者感到心慌、呼吸頻率加快。應(yīng)放慢灌洗速度。當(dāng)引流不暢時,可適當(dāng)調(diào)整體位，使灌洗液引流徹底。并聽取患者的主訴,如是否有腹脹、腹痛等,及時發(fā)現(xiàn)腹腔感染的早期表現(xiàn)。

3.2 穿刺置管腹腔引流并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 出血 術(shù)后2d患者可能并發(fā)出血,因腹腔內(nèi)壞死物質(zhì)較多.常不易發(fā)現(xiàn),如引流液為鮮血,應(yīng)引起注意。密切觀察生命體征的變化,尤其是血壓、脈膊及中心靜脈壓。如出血不止,應(yīng)及時通知醫(yī)生。沖洗數(shù)天后患者還可因管道摩擦引起出血。雖出血量較少,也應(yīng)引起重視。護(hù)理上動作輕柔,勿牽拉管道,協(xié)助患者變動體位時,應(yīng)先將各種管道固定于妥善位置,防止管道脫出而出血;本組18例未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

3.2.2 感染 腹腔感染多因腸道菌群移位,也可通過開放管道逆行感染。前者多為G-桿、球菌,后者多為G球菌。如出現(xiàn)感染可在灌洗液中加入抗生素,如仍不能控制,應(yīng)及時停止灌洗.甚至拔管。護(hù)理的關(guān)鍵是加強(qiáng)無菌操作,觀察引流液性狀,每天對引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),引流液清亮后及時封管、拔管。本組18例未出現(xiàn)腹腔感染。

3.3 嚴(yán)密觀察病情變化

SAP病情重、發(fā)展快、并發(fā)癥多,必須嚴(yán)密觀察生命體征、神志及尿量的變化,準(zhǔn)確記錄24h出入量,準(zhǔn)備好搶救用品。取半臥位,注意保暖,靜脈管道及引流管保持通暢,糾正低血壓使用升壓藥時注意滴速,必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有呼吸困難、呼吸窘迫綜合癥的患者,應(yīng)配合面罩加壓給氧,甚至氣管切開,使用人工呼吸機(jī)。在護(hù)理工作中注意護(hù)理安全,做好口腔皮膚護(hù)理,防止褥瘡、肺炎及二重感染的發(fā)生。

3.4 全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持護(hù)理

由于病程較長,須長時間禁食,且由于感染和大量血漿外滲,病人常呈明顯的負(fù)氮平衡和低蛋白血癥,因此,TPN治療是避免患者有可能死于全身營養(yǎng)衰竭的重要措施之一。按醫(yī)囑輸入脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、白蛋白等,在補(bǔ)入過程中應(yīng)順應(yīng)腸道運行狀況,除注意營養(yǎng)種類和入量外,應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)入液的溫度、速度,防止誘發(fā)急性心功能不全,應(yīng)合理安排,保證24h內(nèi)液體勻速輸入,達(dá)到最佳效果。

3.5 積極防治并發(fā)癥

SAP是一種復(fù)雜、漫長又兇險的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥,病程中時有各種并發(fā)癥發(fā)生,這些并發(fā)癥輕者影響病情恢復(fù),重者危及患者生命,總結(jié)我們經(jīng)驗,關(guān)鍵在于預(yù)防,早發(fā)現(xiàn),早治療,并發(fā)癥一旦出現(xiàn)應(yīng)采取積極措施,及時正確處理,方能阻止病情發(fā)展,促使患者順利康復(fù)。

3.6 心理護(hù)理

急性重癥胰腺炎患者病程長,各種管道多,給患者生理上帶來痛苦、生活上帶來不便.心理上產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。因此作為重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)士應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識、熟練的操作技能,并在護(hù)理中動作輕柔.同時做好患者的心理護(hù)理,消除其緊張、焦慮的情緒,幫助其樹立信心,使之積極配合治療。對患者和家屬要熱情周到、耐心細(xì)致。反復(fù)向患者和家屬介紹各種管道的作用及在整個治療過程中所起到的作用,指導(dǎo)他們掌握如何預(yù)防引流管意外脫出的具體方法,增強(qiáng)自我保護(hù)意識,以便使其更好配合治療和護(hù)理。

[1]王興鵬,許國銘,李兆申,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學(xué),2004,4(1):35～38.

[2]韋利程,覃洪斌,梁旭睿,等.穿刺置管腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎18例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):569～570.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):778～775.

[4]廖慶芳.急性出血壞死性胰腺炎術(shù)后腹腔灌洗的護(hù)理[J].華夏醫(yī)學(xué),1999,12(4):481.