腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)277例

龍澤宏*

重慶江北區(qū)中醫(yī)院于2006年9月至2009年9月共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）277例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集重慶江北區(qū)中醫(yī)院LC患者277例，其中男112例，女165例。年齡為32～66歲，平均41歲。

1.2 手術(shù)方法

采用四孔法在臍上或臍下穿刺建立氣腹，有下腹部手術(shù)史者盡量取臍上造孔，氣腹壓力10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。10mm穿刺錐建立鏡孔（A孔），在顯示器監(jiān)視下觀察整個(gè)腹腔情況、重點(diǎn)Calot三角區(qū)解剖是否清楚，然后于劍突下穿刺建立操作孔（B孔），根據(jù)膽囊位置在右鎖骨中線肋緣下穿刺建立顯露孔（C孔），如三角區(qū)顯露不充分，即在腋前線臍水平面穿刺建立輔助孔（D孔）。本組共277例均采用全身麻醉，加壓給氧時(shí)按壓上腹部、以免胃脹氣影響手術(shù)野。手術(shù)前0.5h放置尿管及胃腸減壓管。

精細(xì)解剖Calot三角，將向右外方牽拉膽囊并將十二指腸向下推壓開(kāi)，展開(kāi)Calot三角，觀察各解剖標(biāo)志。部分病例由于Calot三角有致密瘢痕粘連或大量脂肪堆積致解剖困難，難以解剖出“三管”關(guān)系，可沿膽囊壺腹分離膽囊，找出膽囊壺腹與膽囊管交界變細(xì)處，并向膽總管方向適當(dāng)分離即可大致解剖出膽囊管，同時(shí)緊靠膽囊壁將膽囊壺腹部與肝總管之間間隙盡量解剖出來(lái)，可更加確認(rèn)膽囊管，也能避免損傷肝總管。膽囊管切斷后，在Calot三角內(nèi)用電凝鉤或分離鉗分離出膽囊動(dòng)脈。分離時(shí)不宜使其骨骼化，以防鈦夾滑脫后出血，膽囊動(dòng)脈一般只需在近端夾2枚鈦夾，遠(yuǎn)端靠近膽囊壁處電凝后切斷即可。在分離膽囊動(dòng)脈時(shí)盡量緊靠膽囊壁進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)部分患者的膽囊動(dòng)脈呈多分支型，并無(wú)主干，予以電凝后切斷即可。膽囊切除時(shí)我們采用順逆結(jié)合的方法，在膽囊管及膽囊動(dòng)脈處理后，先解剖膽囊頸部至膽囊床邊緣以阻斷膽囊的主要血供，可減少膽囊剝離時(shí)出血。同時(shí)如遇有膽囊動(dòng)脈后支時(shí)易于處理。膽囊通過(guò)劍突下孔取出，取出膽囊時(shí)如遇結(jié)石較大、較多而又沒(méi)有20mm大鞘時(shí)，我們采用先擴(kuò)大腹直肌前鞘及腹膜切口后再取出膽囊，可順利取出膽囊并可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。膽囊床不作廣泛電凝處理，通過(guò)常規(guī)置引流管觀察僅有2例膽漏發(fā)生，經(jīng)引流7d后自愈，考慮為毛細(xì)膽管滲漏[1]。

2 結(jié) 果

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹22例占7.9%，中轉(zhuǎn)原因：12例因膽囊周圍粘連嚴(yán)重或Calot三角解剖不清、3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管損傷、7例因術(shù)中滲血無(wú)法止住。本組有3例膽道損傷占1.1%，均為術(shù)中未辨清膽總管、肝總管及膽囊管三者關(guān)系，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管鉗夾，切除膽囊后發(fā)現(xiàn)雙開(kāi)口才發(fā)覺(jué)膽總管損傷，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹證實(shí)。3例均行膽總管修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后順利出院，隨訪3年無(wú)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

膽道損傷是LC術(shù)中最主要的并發(fā)癥[2-4]。膽囊切除所致膽管損傷及狹窄的發(fā)生率，因損傷程度不一，診斷早晚不一，很難得出準(zhǔn)確的發(fā)生率。

3.1 病因

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中導(dǎo)致膽管損傷或損傷后狹窄的，具體原因很多，概括起來(lái)不外乎解剖因素、病理因素和手術(shù)因素三方面。

3.1.1 解剖因素

易致膽管損傷的解剖變異有：①膽囊管繞過(guò)膽總管前方或后方，并開(kāi)口于膽總管左側(cè)；②膽囊管與肝總管過(guò)長(zhǎng)并行，甚至融合呈一壁之隔；③左右肝管匯合部過(guò)低，膽囊管開(kāi)口于右肝管或膽囊管與右肝管長(zhǎng)距離伴行；④膽總管及肝總管過(guò)細(xì)，酷似膽囊管，在膽囊切除術(shù)中易誤認(rèn)為膽囊管而損傷；⑤膽囊動(dòng)脈或右肝動(dòng)脈損傷，發(fā)生難以控制的出血，如果倉(cāng)促鉗夾止血?jiǎng)t可能損傷膽管。⑥膽囊管過(guò)短，容易造成不同形式和不同程度的肝總管和膽總管損傷。

3.1.2 病理因素

急性膽囊炎時(shí)，膽囊周圍充血、水腫、粘連嚴(yán)重，解剖不清，而且膽管壁受炎癥波及而脆弱，易引起膽管損傷；慢性膽囊炎患者，組織瘢痕化、粘連更嚴(yán)重，膽囊三角解剖關(guān)系不清晰，分離困難，可導(dǎo)致膽管損傷；Mirizzi綜合征膽囊管周圍解剖變形，易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而損傷。

3.2 治療原則

由于局部粘連廣泛、位置深、患者一般狀況差，膽管重建手術(shù)的操作十分困難。處理醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法至關(guān)重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和療效，手術(shù)次數(shù)越多，殘留的膽管越短，手術(shù)成功的機(jī)會(huì)越少。需要特別重視膽管損傷的首次修復(fù)手術(shù)。

3.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，無(wú)論是何種損傷應(yīng)立即修復(fù)[6]。發(fā)現(xiàn)膽道損傷后立即開(kāi)腹，在仔細(xì)解剖和探查，必要時(shí)術(shù)中膽道造影了解損傷情況。

膽管損傷后24h內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如果有膽漏，需要盡快行剖腹探查術(shù)，根據(jù)膽管損傷情況決定手術(shù)方式。如果考慮為膽管橫斷、結(jié)扎等造成膽管梗阻，且輔助檢查證實(shí)無(wú)膽漏，膽管不擴(kuò)張，可以暫時(shí)觀察，待膽管直徑擴(kuò)張＞10mm再手術(shù)[6,7]。

膽管損傷24h后才發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生膽漏，膽汁浸泡，難以成功修復(fù)損傷的膽管，手可以先治療并發(fā)癥進(jìn)行治療，如膽漏、膽汁性腹膜炎或黃疸等，以達(dá)到有效引流為主。3～6個(gè)月后，引流充分，炎性水腫消退，再進(jìn)行擇期行膽管損傷修復(fù)吻合手術(shù)[8]。

膽管損傷時(shí)間≥6d者行膽管修復(fù)手術(shù)，在引流膽漏1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，待膽管匯合部擴(kuò)張達(dá)10mm以上時(shí)行膽管修復(fù)手術(shù)[9,10]。如果膽管結(jié)扎造成完全膽道梗阻，膽管也可能在較短的時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張達(dá)10mm，同時(shí)患者伴有重度黃疸，手術(shù)時(shí)間可以適當(dāng)提前[7]。

3.3.2 手術(shù)方法

膽管修補(bǔ)術(shù)中注意保護(hù)膽管血供，勿做過(guò)多游離；修剪膽管瘢痕和不健康組織，提高修復(fù)成功率；吻合口要無(wú)張力且足夠大，黏膜對(duì)黏膜吻合，以預(yù)防再次狹窄；膽管重建時(shí)，選用盡可能細(xì)的縫線，保證最小的手術(shù)損傷。

Kapoor提出的膽道損傷處理方法：輕度損傷（Strasberg type A或C），僅需要放置引流便可自行修復(fù)；側(cè)壁損傷（Strasberg type D）可以修復(fù)損傷并放置T管引流或修復(fù)損傷后行EST并ENBD或支架置入；嚴(yán)重的膽道損傷（Strasberg type E），如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即行修復(fù)手術(shù)是最好的選擇[11]。修復(fù)手術(shù)中Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)是最常用的、效果較好的術(shù)式[8,12]。不論是何種類型的損傷或狹窄，只要能把吻合口建立在狹窄糾正、膽管成形的基礎(chǔ)上，多可獲得滿意的效果。Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)手術(shù)中可以利用Hepp-Couinaud approach技術(shù)[13]，該術(shù)式在膽道擴(kuò)張不明顯者可獲得更好的療效。因?yàn)槲覀兡軌蚶谜麄€(gè)左肝管的長(zhǎng)度進(jìn)行側(cè)一側(cè)肝腸吻合。膽管端端吻合（end-to-end-anastomosis，EEA）是另外一種膽道損傷的修復(fù)方式。

膽道損傷還有其他的修復(fù)術(shù)式，如自體鐮狀韌帶修復(fù)，利用肝圓韌帶及帶蒂臍靜脈修復(fù)，帶蒂的胃壁或膽囊壁瓣修復(fù)?？傊懙罁p傷時(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一個(gè)非常復(fù)雜的并發(fā)癥，每例并發(fā)癥的處理也是非常靈活的。

3.3.3 手術(shù)療效評(píng)價(jià)

膽管損傷和損傷后膽管狹窄對(duì)患者全身情況影響較大，治療困難且預(yù)后不理想，需要特別重視。判斷良好的標(biāo)準(zhǔn)一般是指膽管修復(fù)或重建后2年內(nèi)無(wú)膽管炎發(fā)作。術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作，提示膽管本身或吻合口再狹窄。再狹窄都發(fā)生在術(shù)后7年內(nèi)，而70%的患者再狹窄發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。術(shù)后2～3年內(nèi)無(wú)膽管炎發(fā)作者，90%以上病例可望永久性治愈。

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