護(hù)理安全管理隱患分析及防范措施

王柳英

護(hù)理安全管理隱患分析及防范措施

王柳英

護(hù)理安全 隱患分析 防范措施

廣西中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(柳州545001)

醫(yī)院面對的是病情復(fù)雜多變、生命垂危的各種疾病及遭受意外的人群，病情變化中交織著多種因素;患者及其家屬的法律保護(hù)意識明顯加強(qiáng)，而醫(yī)療法律尚不完善，護(hù)理安全覆蓋存在盲區(qū)，新的社會歷史條件呼喚護(hù)理安全服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須要走進(jìn)安全服務(wù)新時(shí)代，開創(chuàng)護(hù)理安全新局面。人類對自身健康認(rèn)識的提高以及社會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，安全質(zhì)量管理成為當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理的主旋律[1]。

1 護(hù)理安全相關(guān)概念

1.1 護(hù)理安全定義 護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[2]。在這樣的背景下，護(hù)理安全的定義拓展為患者在整個(gè)治療過程中的身心始終處于接受治療與護(hù)理的良好狀態(tài)，并得到適當(dāng)及時(shí)的治療和護(hù)理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比較順利地達(dá)到預(yù)期的治療效果，從而重建健康。因此，護(hù)理安全已不僅是指護(hù)理活動中遵循操作規(guī)程，護(hù)理安全的范圍向整個(gè)住院過程、患者生理、心理等方面拓展。

1.2 護(hù)理安全的意義 護(hù)理安全是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志，可以綜合地反映護(hù)理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平及管理水平。安全有效的護(hù)理可使疾病痊愈和好轉(zhuǎn)，而護(hù)理不安全因素則使病情向壞的方向轉(zhuǎn)化，還可帶來不良后果，如護(hù)理差錯(cuò)或事故，不僅給醫(yī)院的形象和信譽(yù)造成負(fù)面影響，而且使醫(yī)院成本上升，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院額外開支，直接影響醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1.3 護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，是指可能會發(fā)生的護(hù)理危險(xiǎn)。護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有因果關(guān)系:護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低，反之，護(hù)理安全系數(shù)就高，護(hù)理安全保障可靠性大。因此，護(hù)理管理者要確保護(hù)理安全必須首先提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識。

1.4 誤解性醫(yī)療糾紛(無醫(yī)療過失糾紛) 指雖然醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)行為本無過失，或求醫(yī)者出現(xiàn)的醫(yī)療后果系疾病正常轉(zhuǎn)歸。但因求醫(yī)者或其家屬的認(rèn)識和專業(yè)知識局限，或因醫(yī)務(wù)人員的解釋、態(tài)度等因素導(dǎo)致他們認(rèn)為醫(yī)療后果系非正常的后果，從而要求醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任的行為。誤解性醫(yī)療糾紛是目前最常見的糾紛類型之一。醫(yī)患溝通障礙是最常見的原因之一。

1.5 護(hù)理安全盲點(diǎn)的概念 護(hù)理安全盲點(diǎn)是指在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的死角或管理中容易忽視的不安全因素。潛伏的隱患一旦出現(xiàn)就有可能釀成嚴(yán)重后果，帶來無法彌補(bǔ)的損失。因此，只有加強(qiáng)護(hù)理安全管理，做到防患于未然，才能確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 護(hù)理安全隱患分析

2.1 護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識的反差警示 目前醫(yī)護(hù)人員法律意識淡薄，缺乏預(yù)見醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生的能力;忽視醫(yī)源性損傷。醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的常常是疾病和損傷，使患者感到醫(yī)務(wù)人員更關(guān)心他們身旁的儀器而不是患者本身;護(hù)患糾紛明顯增多，尤其非醫(yī)療護(hù)理事故明顯多于醫(yī)療護(hù)理事故，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和糾紛多呈正比。

2.2 法律意識淡薄 部分護(hù)理人員缺乏法律意識，不注重法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，如泄露患者的隱私，擅自公開患者的健康狀況資料或拿患者隱私開玩笑，造成患者的精神和心理傷害。

2.3 專業(yè)知識缺乏，技術(shù)操作不熟練 部分年輕護(hù)士缺乏?？评碚撝R，各種儀器操作不熟練，搶救時(shí)手忙腳亂;對各種儀器的參數(shù)不熟悉，導(dǎo)致觀察病情不到位。

2.4 工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，違反工作制度及操作規(guī)程 規(guī)章制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)是工作的指南，是護(hù)理安全的法寶。護(hù)士在工作中如不認(rèn)真執(zhí)行各種護(hù)理工作制度、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，就容易出現(xiàn)差錯(cuò)。

2.5 服務(wù)意識差，態(tài)度生硬 護(hù)理人員態(tài)度不好，解答問題語言生硬或不予解答，甚至與患者及家屬發(fā)生沖突;沒有與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致患者誤解、反感等;對患者觀察不到位，卻責(zé)怪家屬不會觀察。

2.6 護(hù)理文件未按規(guī)范書寫 執(zhí)行醫(yī)囑后不及時(shí)簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間，或執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確;護(hù)理記錄沒有能夠客觀、動態(tài)、連續(xù)反映患者情況，常常是記一些主觀的內(nèi)容，未體現(xiàn)觀察的重點(diǎn)、采取的措施及效果評價(jià)不按規(guī)范修改。

2.7 護(hù)理人員自身因素 從業(yè)人員的低齡化，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不足，安全預(yù)防意識不強(qiáng)，使年輕護(hù)士看不到安全隱患;護(hù)理管理人員的年輕化，導(dǎo)致安全管理經(jīng)驗(yàn)缺失;在培養(yǎng)年輕護(hù)士的同時(shí)，對年輕護(hù)士的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)也給臨床帶來較多不安全的隱患。

2.8 護(hù)理人員缺編，壓力負(fù)荷過重 激烈的醫(yī)療市場競爭和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，使護(hù)士的職能逐漸擴(kuò)充，患者及醫(yī)院管理者對護(hù)士的要求越來越高。而在護(hù)理人力不足，若遇患者增多或搶救危重患者，往往不能提供足夠的監(jiān)護(hù)。由于護(hù)士超負(fù)荷工作，使護(hù)士身心疲憊，工作質(zhì)量下降，發(fā)生差錯(cuò)的概率增加。

2.9 護(hù)理安全管理制度的缺失和不完整 對相關(guān)危險(xiǎn)因素沒有分析和改進(jìn)，較少從事故、差錯(cuò)中尋找根本的原因，罰而不改;發(fā)生不安全事件后責(zé)任只落實(shí)到個(gè)人的做法，使當(dāng)事人及當(dāng)事科室采用消極態(tài)度應(yīng)對，采取隱瞞等方式，使安全隱患不斷，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重的差錯(cuò)。

2.10 護(hù)理安全因素不斷延伸 近年來，從非護(hù)理人員操作不慎，如患者跌倒、監(jiān)護(hù)不力，院內(nèi)感染、病例卡遺失、醫(yī)療護(hù)理制度等所致的臨床護(hù)理安全糾紛上升趨勢看，護(hù)理安全因素在不斷放大，其中包括患者、護(hù)理人力資源、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、醫(yī)源性、藥物性、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)療環(huán)境和設(shè)備、組織管理等因素。因此護(hù)理安全管理也擴(kuò)展到了對患者、醫(yī)務(wù)人員、藥物、設(shè)備、組織機(jī)構(gòu)體制與程序、法律意識等方面的缺陷原因的管理。護(hù)理活動中的諸多不安全因素必將導(dǎo)致更多的糾紛。最終矛盾集中反映到護(hù)理安全問題上。依法行護(hù)、依法治護(hù)、以法維醫(yī)，護(hù)理安全管理新理念勢在必發(fā)。

3 護(hù)理安全管理防范措施

3.1 健全制度保障護(hù)理安全質(zhì)量 通過開展護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)工作，不斷建立健全各項(xiàng)護(hù)理工作程序和護(hù)理安全制度，護(hù)理部－科室護(hù)士長－科室監(jiān)控員三級護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)層層把關(guān)抓落實(shí)，形成了一個(gè)嚴(yán)密的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系，最大限度地減少了護(hù)理差錯(cuò)、事故糾紛的發(fā)生[3]。護(hù)理管理者以完善護(hù)理安全制度為切入點(diǎn)，通過制訂?？谱o(hù)理安全防范制度、差錯(cuò)事故管理報(bào)告制度、制訂差錯(cuò)事故處理預(yù)案流程、護(hù)理差錯(cuò)隱患自查登記制度、新藥信息傳遞制度，為護(hù)理安全質(zhì)量打好扎實(shí)基礎(chǔ)。有護(hù)理專家將制度不健全等18項(xiàng)不安全隱患設(shè)計(jì)了不安全隱患評估報(bào)表。建立安全信息網(wǎng)絡(luò)和事故防控安全制度的必要性和重要性已在護(hù)理管理者中達(dá)成共識。

3.2 規(guī)范護(hù)理安全管理 醫(yī)院成立護(hù)理安全組織，高度重視防范護(hù)理差錯(cuò)管理，將護(hù)理安全納入目標(biāo)管理，護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)控中開辟安全專項(xiàng)檢查，以督導(dǎo)貫穿于常規(guī)工作。注重前饋控制，行使安全巡視檢查與教育指導(dǎo)職能，預(yù)防各種護(hù)理不安全事件的發(fā)生。把各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前，控制在護(hù)理技術(shù)操作之前，控制在下一次護(hù)理過程之前，消滅在本次護(hù)理過程之中，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的，已成為護(hù)理界的共識。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]日本國立熊本醫(yī)院設(shè)有事故防止委員會，重視事故邊緣的登記以便了解隱患，進(jìn)行集中分析，找出防止事故的對策，教育組織護(hù)士討論分析，使護(hù)士對存在的隱患有共同認(rèn)識。

3.3 實(shí)證分析尋找根源 中國臺灣和信腫瘤中心醫(yī)院在對待不良事件的處理中，采取根本原因分析(RCA)，以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，針對分析所得問題進(jìn)行品質(zhì)改善計(jì)劃。這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，而非將問題歸咎于某個(gè)人身上，并采取正確的行動，有利于護(hù)理安全從源頭抓起。日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會提出了SHEL事故分析模式;S指軟件部分，表示護(hù)士素質(zhì)和能力，包括醫(yī)德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、技術(shù)素質(zhì)、身體素質(zhì);H指硬件部分，即護(hù)士工作場所;E指臨床環(huán)境;L指當(dāng)事人或他人。該模式涉及了控制安全護(hù)理的基本相關(guān)因素。有專家告誡管理者不但應(yīng)及時(shí)研究當(dāng)事人的原因，更應(yīng)注重找出管理者存在的問題及護(hù)理質(zhì)量管理體系的缺陷，分析主客觀因素。令整改及時(shí)到位，將考核業(yè)績與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3.4 強(qiáng)化護(hù)理安全教育、法制教育 增強(qiáng)法律意識、認(rèn)清形勢，轉(zhuǎn)變觀念，有針對性地學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，牢固樹立“安全第一”和依法施護(hù)的觀念。護(hù)理規(guī)章制度是護(hù)理工作的規(guī)范、法寶，是行動的指南，其對護(hù)理工作和護(hù)理人員有一定的約束力[5]。因此，必須重點(diǎn)學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理有關(guān)規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，強(qiáng)化責(zé)任，知法、守法，用法制來規(guī)范護(hù)理行為，將差錯(cuò)消滅在萌芽狀態(tài)，為患者提供安全護(hù)理，使每位護(hù)士學(xué)法、知法、守法，學(xué)會用法律手段保護(hù)患者和自我保護(hù)，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益[6]。

3.5 護(hù)理安全文化形成 護(hù)理安全文化形成8個(gè)觀點(diǎn):預(yù)防為主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是質(zhì)量，安全也是生產(chǎn)力，風(fēng)險(xiǎn)最小化和安全管理科學(xué)化的觀點(diǎn)。3種意識:自我保護(hù)、保險(xiǎn)防范和防患未然的意識被稱為護(hù)理安全文化的精髓。香港醫(yī)院管理局近年來大力倡導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理安全文化，鼓勵(lì)護(hù)理人員談經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)讓大家分享，而不是批評懲罰，以使隱患不成為事實(shí)。采取這些措施后，有效地降低了醫(yī)療事故的發(fā)展，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.6 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)受法律保護(hù) 職業(yè)安全是近年來醫(yī)務(wù)人員越來越關(guān)注的重要話題，而在我國往往重點(diǎn)偏重于怎樣發(fā)揮最大潛力，為患者提供最優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全還是一個(gè)薄弱點(diǎn)，甚至是盲點(diǎn)。

3.7 建立護(hù)理安全質(zhì)量評估體系 人們已經(jīng)意識到護(hù)理安全與護(hù)理效果兩者間的因果關(guān)系。護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的生命線，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。但依法行護(hù)、依法治護(hù)、以法維護(hù)、知法、守法和護(hù)理安全管理新理念尚在萌芽階段。到目前為止，在護(hù)理安全質(zhì)量管理上還沒有一套像護(hù)理質(zhì)量一樣的系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)體系。

4 小結(jié)

醫(yī)療護(hù)理安全直接關(guān)系到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自身安全，直接威脅患者安全，直接影響醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，直接妨礙醫(yī)院內(nèi)部的保障系統(tǒng)正常運(yùn)行;醫(yī)療護(hù)理糾紛主要源于疏于安全管理。護(hù)理安全將產(chǎn)生高質(zhì)量的護(hù)理效果;通過以護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)為核心的監(jiān)管框架，為護(hù)理安全管理找到最佳監(jiān)控與實(shí)現(xiàn)效率的結(jié)點(diǎn)。根據(jù)分析安全管理評估的信息來制定安全控制計(jì)劃和安排重點(diǎn)的監(jiān)控活動。警鐘長鳴，嚴(yán)于防范，消滅不安全的隱患在萌芽中，在護(hù)理實(shí)踐中用法律維護(hù)自身合法權(quán)益的同時(shí)必須擔(dān)負(fù)起法律責(zé)任，有效地保護(hù)患者的生命健康和安全。

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