護(hù)理記錄書寫存在的問題與對策

譚美芳

(四川省交通廳公里局醫(yī)院 四川 成都 611731)

護(hù)理記錄書寫存在的問題與對策

譚美芳

(四川省交通廳公里局醫(yī)院 四川 成都 611731)

目的 通過積極采取一系列措施來提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。方法 從2006年11月至2009年11月的存檔病歷及在架病歷中抽樣檢查,查出問題經(jīng)過匯總、分析,再把問題反饋與護(hù)士長,質(zhì)控員;加強(qiáng)專業(yè)思想學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)。結(jié)果 護(hù)理病歷書寫質(zhì)量在以往的基礎(chǔ)上有較大的提高。結(jié)論 只有護(hù)士明確了職業(yè)責(zé)任感,護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)提高,才能保證護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量。

護(hù)理記錄 問題 書寫質(zhì)量

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文件記載,它是臨床護(hù)理工作的 重要組成部分之一,也是醫(yī)療文件的一個重要組成部分。它不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員活動的實(shí)踐,而且也是綜合評價病人從入院到出院的全過程護(hù)理工作質(zhì)量的一個重要方面。無論在臨床、醫(yī)療、護(hù)理科研、教學(xué)、法律、護(hù)理的行政管理上,均有其特殊價值。護(hù)理記錄直接反映護(hù)理工作的內(nèi)容、步驟、質(zhì)量與效果,并為醫(yī)療提供第一手資料。但是目前我院護(hù)理記錄的書寫上還不夠完善,記錄重復(fù)內(nèi)容多,相同病種記錄雷同,千篇一律,缺乏個性化病情記錄,記錄泛化,未突出?？铺攸c(diǎn)[1],重要內(nèi)容遺漏,記錄不夠全面。可見抓好終末及在架病歷的重要性。針對存在的問題,采取了相應(yīng)的整改措施,取得了較大的成效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

從2006年11月到2009年11月的存檔病案及在架病案中各抽取了200份,內(nèi)科160份,外科160份,婦產(chǎn)科40份,兒科40份。按照《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了質(zhì)量檢查、分析、整改。

2 病案中護(hù)理記錄存在的問題

(1)填寫不完整和出入量統(tǒng)計(jì)錯誤占38%如姓名、床號、藥名、劑量、診斷等容易漏填寫,24h出入量的統(tǒng)計(jì)還包括轉(zhuǎn)抄在護(hù)理記錄單上的長期醫(yī)囑。因此,統(tǒng)計(jì)起來難免會出錯。

(2)記錄涂改、字跡潦草占56%書寫不規(guī)范,有錯別字,有涂改或修改過多,尤其關(guān)鍵字或者數(shù)字等。字跡潦草,無法辨認(rèn)。如引流量300mL修改為30mL;病情描述“患者主訴頭痛”修改為“患者未訴頭痛”。

(3)搶救記錄簡單,無動態(tài)記錄占48%護(hù)士應(yīng)及時書寫危重患者護(hù)理記錄單,動態(tài)反映患者病情演變的過程;如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時間等。

(4)用詞不嚴(yán)謹(jǐn),法律意識淡薄占46%,如對于住院病人外出,護(hù)士在護(hù)理記錄單上描述就不夠嚴(yán)謹(jǐn),沒有意識到“書寫”的風(fēng)險。

(5)記錄忽視整體評估占46%護(hù)理記錄只注重本?？频募膊?而忽視了對患者的整體評估。如長期臥床的病人護(hù)理記錄缺少對病人皮膚狀況、預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的護(hù)理措施的描述。

(6)記錄不及時,缺乏連續(xù)性占35%如腹痛患者,記錄中未描述主訴腹痛的時間,給予了什么處理,效果如何。

3 分析

(1)由于受市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)護(hù)差距懸殊因素的沖擊,護(hù)理人員專業(yè)思想不穩(wěn)定,責(zé)任心不強(qiáng),工作不嚴(yán)謹(jǐn),精力不集中,導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降,護(hù)理記錄存在很多問題。

(2)護(hù)理書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)不夠,特別是年輕護(hù)士,業(yè)務(wù)知識不扎實(shí),實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少,缺乏應(yīng)急搶救知識和熟練的搶救技能。

(3)對病歷質(zhì)量監(jiān)控力度不強(qiáng),特別是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié),加上科內(nèi)質(zhì)控員對質(zhì)控的目的、意義存在認(rèn)識上的偏差,有走過場之嫌,同時由于護(hù)士缺編嚴(yán)重,護(hù)士長、質(zhì)控員只能每天忙于日常的護(hù)理工作,因此疏忽對病歷的檢查。

(4)護(hù)理人員整體素質(zhì)參差不齊。由于護(hù)理人員隊(duì)伍不穩(wěn)定,加上我院實(shí)際情況(吸收的人員是從社區(qū)、私人診所來的較多,才參加工作的人員較多),缺乏正規(guī)的書寫訓(xùn)練導(dǎo)致全院書寫水平質(zhì)量不高。

(5)護(hù)理記錄內(nèi)容復(fù)雜。如特護(hù)記錄單填寫的項(xiàng)目較多,入量的統(tǒng)計(jì)包括轉(zhuǎn)抄在特護(hù)記錄單上的長期醫(yī)囑,容易漏填,錯填。

4 對策

4.1 簡化護(hù)理記錄,加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控環(huán)節(jié)

明確三級質(zhì)控體系,加強(qiáng)督導(dǎo)和規(guī)范調(diào)控,明確環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查各級的任務(wù)[2];提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量,加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。(1)每月、每季度對抽查病案中發(fā)現(xiàn)的問題,整改后進(jìn)行書面總結(jié),在護(hù)士長例會上進(jìn)行反饋,提出整改意見,對檢查不合格的進(jìn)行再次指導(dǎo)。(2)成立質(zhì)控檢查小組,實(shí)行三級質(zhì)控。一級為各病區(qū)的質(zhì)控員,二級為護(hù)士長,三級為護(hù)理部人員,并定期組織活動,分批組織護(hù)士長及質(zhì)控員到護(hù)理部集中檢查病歷,每月1次,使其及做老師又做學(xué)生,取長補(bǔ)短,提高整體素質(zhì)。護(hù)理過程是一個不斷適應(yīng),千差萬別,病情變化和需要處理的過程,而這個過程又處處離不開對病人的觀察,只有經(jīng)常巡視病房及時發(fā)現(xiàn)問題及時采取有效措施,從而保證護(hù)理記錄有及時性、準(zhǔn)確性、針對性、個體性。

4.2 加強(qiáng)專業(yè)思想教育

針對這一問題,一方面在全院組織進(jìn)行專業(yè)思想教育,開展愛崗敬業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù),爭取做優(yōu)秀護(hù)士的活動;另一方面,多爭取領(lǐng)導(dǎo)支持,關(guān)心護(hù)士,愛護(hù)護(hù)士,增加人員,提高待遇,穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

4.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí)

(1)加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和法律知識的學(xué)習(xí),對2007年、2008年新上崗的護(hù)士進(jìn)行了培訓(xùn)、考核等措施,抓好這一基礎(chǔ)質(zhì)量,使新上崗的護(hù)士有了一個較好的理論基礎(chǔ),能較快的適應(yīng)病房護(hù)理書寫工作,提高書寫質(zhì)量。(2)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),鼓勵參加學(xué)歷考試和繼續(xù)教育的學(xué)習(xí),加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和?？浦R的學(xué)習(xí);針對不同疾病、不同病人充分運(yùn)用確定首要問題進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄;組織病歷討論、病歷查房、病歷書寫方面知識講座等到措施以提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)為目的。

4.4 明確文書質(zhì)控的重點(diǎn)

質(zhì)控的重點(diǎn)放在護(hù)理文書書寫的正確性,病情評估的真實(shí)性,各項(xiàng)客觀記錄的及時性和準(zhǔn)確性,護(hù)理措施記錄的完整性,護(hù)理效果評價的動態(tài)性及是否體現(xiàn)?？谱o(hù)理的特點(diǎn)。認(rèn)真落實(shí)規(guī)范要求,加強(qiáng)與強(qiáng)化護(hù)理記錄的內(nèi)涵[3]。

5 結(jié)果

我院經(jīng)過1兩年一系列強(qiáng)化訓(xùn)練,護(hù)理記錄明顯上升,首次記錄條理清晰、措施明確、重點(diǎn)突出,體現(xiàn)了?？铺厣?記錄工整.清潔,內(nèi)涵質(zhì)量也有所提高。

[1]丁淑貞,姜麗華,孫莉,等.簡化護(hù)理記錄取消醫(yī)囑本和護(hù)士交班本的探索[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(3):60～61.

[2]劉云,王豐瑞,郝瑾瑋,等.加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的實(shí)踐與體會[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(2):118～119.

[3]何湘蕓,張燕.三級質(zhì)量控制對提高護(hù)理文書質(zhì)量的成效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(4):313～314.

R47

A

1674-0742(2010)9(a)-0149-02

2010-06-24