數(shù)字成像靜脈造影診斷下肢靜脈疾病及誤診原因分析

奚永強

在下肢靜脈疾病的診斷方法中，下肢靜脈造影是最可靠的方法之一，是下肢靜脈疾病診斷的“金指標(biāo)”。隨著X線設(shè)備的不斷更新和靜脈外科的發(fā)展，靜脈造影診斷下肢靜脈疾病愈來愈受到重視，同時也愈來愈廣泛使用。數(shù)字胃腸機的使用使這一技術(shù)變得更加方便和準(zhǔn)確。本文總結(jié)了2006至2009年采用數(shù)字胃腸機所進行的巧例下肢靜脈造影的資料加以分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

男35例，女40例，平均年齡41歲。共75側(cè)肢體，其中左側(cè)35肢，右側(cè)40肢。病程3個月～25年。主要的臨床癥狀為下肢靜脈曲張，下肢腫脹，下肢潰瘍，下肢皮膚色素沉著，軟組織腫塊。

1.2 方法

于意大利產(chǎn)Superix180-d 800mA數(shù)字化X線胃腸機上進行檢查。造影時患者取仰臥位，教會患者作乏氏試驗。于踝關(guān)節(jié)上方扎止血帶阻斷淺靜脈回流。距止血帶10～15cm范圍內(nèi)，用7～9號靜脈注射針頭作足背前半部淺靜脈穿刺，迫使淺靜脈對比劑通過交通支流向下肢深靜脈，然后患者取30o頭高足低斜立位（避免患肢負(fù)重），將350mg/L的碘海醇（Iohexol，商品名歐乃派克）50mL與生理鹽水50mL混合后在3～7min內(nèi)以持續(xù)手推或自制彈簧注射器注入。在電視監(jiān)視下分別攝小腿輕度內(nèi)旋位及側(cè)位、膝部及大腿平靜呼吸和乏氏呼吸的正位片。查看造影圖像滿意后，即可拔出針頭，壓迫1～12min止血。

2 結(jié) 果

根據(jù)下肢靜脈形態(tài)、通暢及反流情況，Valsalva瓣膜功能實驗（簡稱乏氏實驗）結(jié)果及有無側(cè)支循環(huán)形成，本組病例檢查結(jié)果如下。

2.1 正常下肢靜脈

共14肢（占18.7%）。全下肢靜脈通暢，靜脈瓣膜影清晰可見，瓣竇對稱性膨出，整個靜脈呈竹節(jié)狀外形，乏氏呼吸試驗顯示股靜脈瓣關(guān)閉，瓣膜下可見透亮區(qū)，無交通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影征象。測量股靜脈第一對瓣膜下的寬徑為（1.18±0.09）cm，靜脈的寬徑為（0.82±0.05）cm，脛總靜脈的寬徑為（0.75±0.04）cm。股靜脈近端第一對瓣膜的瓣竇直徑與瓣膜遠(yuǎn)側(cè)靜脈寬徑之比為1.36∶0.17。股靜脈瓣膜多為二瓣形，平均為3.47對（2～6對），股靜脈第一對瓣膜鄰近股骨小粗隆平面，遠(yuǎn)端瓣膜通常在股靜脈與股骨下段交叉點稍上方。

2.2 異常的下肢靜脈

共61肢（占81.3%）。按靜脈病變的主要X線表現(xiàn)分以下6型。

2.2.1 單純性淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全

有6肢（占8%）。為大隱靜脈近端瓣膜關(guān)閉功能不全，并大隱靜脈曲張，乏氏實驗見顯影的靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流而使后者顯影，而下肢深靜脈和交通靜脈瓣膜功能正常，深靜脈和交通靜脈均無逆流征象。

2.2.2 交通靜脈瓣膜功能關(guān)閉不全

有8肢（占10.7%）。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流。交通靜脈本身大都擴張、扭曲，瓣膜影消失，而深靜脈瓣膜功能正常。

2.2.3 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

有19肢（占25.3%）。表現(xiàn)為深靜脈擴張，瓣膜稀少，瓣膜影大部分模糊，瓣竇不膨出，整個深靜脈呈直筒狀，乏氏實驗見顯影的靜脈血流通過功能不全的瓣膜向遠(yuǎn)端逆流，瓣膜下透亮帶消失，部分病例合并有不同程度的淺靜脈和交通靜脈擴張扭曲。

2.2.4 繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全

有11肢（占14.7%），下肢深靜脈雖然顯影，但表現(xiàn)為管壁毛糙、管腔粗細(xì)不一和密度不均勻，瓣膜影消失或殘缺不全等。淺靜脈和交通靜脈擴張扭曲，分布較紊亂。

2.2.5 下肢深靜脈血栓形成

有9肢（占12%）。表現(xiàn)為下肢深靜脈某一段出現(xiàn)持久性充盈缺損或不顯影的閉塞現(xiàn)象，顯影的靜脈血流突然受阻、中斷，周圍有側(cè)支循環(huán)形成，顯影的靜脈血流僅從淺靜脈和網(wǎng)狀側(cè)支靜脈回流。

2.2.6 先天性靜脈發(fā)育異常

有6肢（占8%）：如Klippel-Trenaunay綜合征。特征性表現(xiàn)為下肢后外側(cè)異常的淺靜脈，擴張或曲線，常與股靜脈溝通，部分深靜脈缺如、狹窄。

2.2.7 靜脈瘤樣或彌漫血管湖病變

包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤2肢（占2.7%），前者表現(xiàn)為與靜脈溝通的異常血竇組織，后者表現(xiàn)為靜脈本身局限性瘤樣擴張。

3 討 論

數(shù)字成像技術(shù)是將傳統(tǒng)攝影與電子技術(shù)相結(jié)合即X線平片數(shù)字化比較成熟的X線診斷設(shè)備，目前在國際上廣泛運用。數(shù)字成像可在成像的同時自動處理圖像，將采集的圖像信息由計算機進行數(shù)字處理，再顯示在電視熒屏上，方便、快捷、準(zhǔn)確。數(shù)字化X線胃腸機成像系統(tǒng)利用動態(tài)對比控制數(shù)字圖像處理，與模擬信號相比，無噪聲干擾，能直接獲取高質(zhì)量影像。與影像增強電視系統(tǒng)相結(jié)合，能進行多種常規(guī)和特殊數(shù)字成像。本文中采用的X線成像機監(jiān)視器可以同時顯示2～16副圖像，并可進行圖像的放大、翻轉(zhuǎn)、標(biāo)記、合并及動態(tài)圖像回放，便于觀察選擇，并可在檢查過程中即刻觀察到所攝圖像是否滿意，以便及時加攝或重攝。應(yīng)用圖像后處理技術(shù)還可以對所攝的數(shù)字化圖像作進一步的調(diào)整，包括測量大小、調(diào)節(jié)灰度和對比度、邊緣增強、局部放大和標(biāo)記及正負(fù)像翻轉(zhuǎn)，使圖像細(xì)節(jié)更為清晰和突出。通過對高質(zhì)量圖像的觀察和分析，提高了諸如瓣膜輕度關(guān)閉不全、微小血栓、靜脈血管壁毛糙等微小病變的診斷檢出率，對血管徑線的測量更加準(zhǔn)確，較傳統(tǒng)的下肢靜脈造影更提高了下肢靜脈疾病診斷的準(zhǔn)確性[1,2]。

自20世紀(jì)80年代以來，靜脈外科發(fā)展迅速，下肢靜脈疾病的診斷方法很多，但下肢靜脈造影仍是迄今為止診斷下肢靜脈疾病的“金指標(biāo)”，能直接反映靜脈解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜功能。目前認(rèn)為，下肢淺靜脈曲張僅是下肢靜脈疾病一種癥狀，原發(fā)疾病很多。僅靠臨床檢查不能對各種下肢靜脈疾病病因作出正確的診斷。下肢淺靜脈曲張患者，若不進行必要檢查以明確病因，就進行傳統(tǒng)的隱靜脈高位結(jié)扎及剝離術(shù)，術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%。而下肢靜脈順行造影是—種符合正常生理途徑的簡便方法，能觀察和了解深靜脈的形態(tài)，是否通暢，較好地判斷深靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜的功能。下肢靜脈造影還具有操作簡單，成本低廉，易于掌握等優(yōu)點，且對患者損傷小，對比劑易于排出，對肝、腎功能影響小。數(shù)字成像技術(shù)與下肢靜脈順行造影相結(jié)合更能清晰地反映下肢靜脈的全貌、瓣膜的數(shù)量和功能狀態(tài)，確定血栓的有無。隨著數(shù)字成像技術(shù)的普及，數(shù)字成像下肢靜脈造影技術(shù)在臨床上運用越來越廣泛[3,4]。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗和有關(guān)文獻，我們認(rèn)為數(shù)字成像下肢靜脈順行造影中，盡管采用數(shù)字成像技術(shù)能給我們帶來高質(zhì)量影像，但因造影技術(shù)或血流動力學(xué)因素，造影中仍可造成以下一些類似病變的假象，甚至作出錯誤的診斷，必需加以認(rèn)識和改進，才能使數(shù)字成像下肢靜脈順行造影在下肢靜脈疾病的診斷上更加準(zhǔn)確[5,6]：①靜脈充盈缺損或充盈不良假象。這種情況常發(fā)生在股深靜脈與股總靜脈的匯合部，類似于靜脈血栓形成造成的充盈缺損。分析其原因可能為部分病例股深靜脈無對比劑充盈，股深靜脈內(nèi)不含對比劑的血液匯入含有對比劑的股總靜脈，并出現(xiàn)湍流時，可引起股總靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)密度降低的圓形和類圓形充盈缺損影。其影像特征是范圍較小，不占據(jù)整個靜脈腔，且形態(tài)可變。在瓦氏試驗時，缺損影可消失或改變形態(tài)。②靜脈閉塞假象。常見于小腿深靜脈，可類似深靜脈血栓形成中血栓完全阻塞靜脈腔造成的假象。引起的原因大致有：踝部止血帶結(jié)扎過緊，使小腿深靜脈如脛前靜脈或脛后靜脈不顯影；在肢體負(fù)重情況下造影，由于肌肉的收縮壓迫，造成深靜脈不顯影或顯影不佳。這些原因造成的靜脈閉塞假象的影像特征是，時間短，不持久，于透視下觀察或不同體位、不同時間的攝片中，可見該部分靜脈逐漸顯影。③靜脈狹窄假象。常見于較粗大的靜脈，如靜脈。當(dāng)仰臥位膝關(guān)節(jié)過伸時，靜脈由于過度牽拉可出現(xiàn)狹窄征象。如在膝關(guān)節(jié)輕度屈曲或側(cè)位時觀察，可見靜脈狹窄現(xiàn)象消失。

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