腎損傷的診斷和治療

宋士強(qiáng) 李明興 于宗慧 姜 渤 劉經(jīng)緯 仇世欽 孫旭杰

山東省青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院（266109）

腎臟解剖位置隱蔽且有著良好的保護(hù)，一般不易受傷。但隨著意外事故的增多，腎創(chuàng)傷發(fā)生率已有所增加，在腹部外傷中的發(fā)生率為8%～10%，有報(bào)道約占同期泌尿系損傷的20.6%，僅次于尿道損傷。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)和社會(huì)的不斷進(jìn)步，工農(nóng)業(yè)建設(shè)和交通業(yè)的日益發(fā)達(dá)，高空作業(yè)保護(hù)措施的不夠完善，腎損傷在近年已有明顯增高的趨勢(shì)。因此，提高腎損傷的診治水平顯得十分重要和迫切。腎損傷中70%～80%為閉合性腎損傷，及時(shí)而敏捷的處理閉合性腎損傷是泌尿外科急診處理的重點(diǎn)，也是最大限度保留腎功能，減低失腎率和各種并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生的關(guān)鍵。但國(guó)內(nèi)目前腎損傷治療現(xiàn)狀的報(bào)道和研究較少，尤其中重度閉合性腎損傷，其治療策略的選擇目前仍有較大的爭(zhēng)議，其治療方案和策略的選擇和不同治療方式的結(jié)果和預(yù)后的統(tǒng)計(jì)學(xué)的比較仍然較少。同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重外傷的患者，病情危重，合并傷較多，要在短時(shí)間內(nèi)做出傷情的判斷和治療方式的選擇，有時(shí)并不是一件十分容易的事情。這就需要我們不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。誠(chéng)然，腎損傷的治療與預(yù)后與腎損傷本身的程度、損傷機(jī)制、合并傷、臨床表現(xiàn)的變化、全身情況等客觀條件密切有關(guān)，不同的治療觀念、水平、以及保守治療的具體方案、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式選擇等主觀條件對(duì)于腎損傷的治療結(jié)果如腎切除、并發(fā)癥、死亡率也有很大影響。

在過(guò)去二三十年中，由于影像學(xué)特別是CT的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用于腎損傷的檢查、傷情的估計(jì)和監(jiān)測(cè)，使腎損傷治療經(jīng)驗(yàn)有了很大的提高。但腎損傷診斷和治療仍存在著爭(zhēng)論，目前的爭(zhēng)論主要集中在3個(gè)方面：腎損傷影像學(xué)檢查的適應(yīng)證、后腹膜血腫探查、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重型腎損傷治療策略。現(xiàn)就腎損傷的診斷、治療研究情況及目前存在的不同觀點(diǎn)進(jìn)行如下的綜述。

1 臨床表現(xiàn)

無(wú)論開(kāi)放性腎損傷還是閉合性腎損傷，詳盡的外傷史對(duì)腎損傷的診斷十分重要。即使傷員傷情嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)下，在搶救的同時(shí)，也應(yīng)向傷員或家屬盡可能的詳細(xì)收集外傷史資料，包括受傷時(shí)間、致傷原因、事故性質(zhì)、受傷著力部位、傷后排尿情況、有無(wú)血尿、有無(wú)昏迷、短暫意識(shí)朦朧及惡心嘔吐等，以便全面評(píng)估患者傷情。對(duì)一般傷情穩(wěn)定的傷員詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史更具有特別重要的意義。

1.1 血尿

血尿?yàn)槟I損傷最常見(jiàn)的、最重要的癥狀。有94.3%～98.0%的腎損傷患者有肉眼血尿或鏡下血尿，特別是血尿中有索條狀血絲者更具有腎損傷的診斷意義。需要指出的是，有時(shí)血尿的程度并非一定與腎損傷的程度一致。在閉合性腎損傷中，高達(dá)36%的腎血管損傷沒(méi)有血尿的癥狀（Cass，1989）。腎盂黏膜撕裂傷，血尿可非常嚴(yán)重；腎臟嚴(yán)重?fù)p傷，血液積聚于腹膜后間隙，腎蒂傷或并發(fā)輸尿管斷裂、血凝塊阻塞輸尿管或傷員已處于休克無(wú)尿的狀態(tài)，這時(shí)血尿程度并不能真實(shí)反映腎損傷本身的程度，甚至可沒(méi)有血尿的癥狀。另外，當(dāng)休克和鏡下血尿同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)候，腎損傷的概率明顯增加（Nicolaisen et al，1985；Mee et al，1989）。血尿還經(jīng)常出現(xiàn)在腹部臟器閉合性損傷中，因此，血尿?yàn)樵\斷腎損傷有意義的體征，但尿中含血量的多少不能完全作為判斷腎損傷范圍和程度的標(biāo)準(zhǔn)。有肉眼血尿或鏡下血尿伴有休克則是行影像學(xué)檢查的適應(yīng)癥（Carpio，1999）。

1.2 休克

休克是中重度腎損傷的很重要的臨床表現(xiàn)，可為創(chuàng)傷性休克和/或出血性休克。其發(fā)生率與腎損傷的程度、有無(wú)合并傷及失血量有關(guān)。閉合性腎損傷的休克發(fā)生率約為40%，低于開(kāi)放性腎損傷的休克發(fā)生率（80%）。若血尿輕微或僅為鏡下血尿而合并有休克者，應(yīng)考慮重度腎損傷的可能，包括腎蒂傷或合并其他器官的損傷。有的傷員可在傷后數(shù)日甚至數(shù)周后出現(xiàn)休克，多為繼發(fā)性大出血或并發(fā)嚴(yán)重感染所致。近來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否被作為腎損傷手術(shù)或非手術(shù)治療一個(gè)非常重要指征，有的作者甚至認(rèn)為是惟一指征。但應(yīng)首先明確休克主要由合并傷引起的，或由腎損傷引起的，還是共同引起的。另外，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而腎臟損傷嚴(yán)重的病例經(jīng)非手術(shù)治療可能使出血停止，但隨后出現(xiàn)的并發(fā)癥反而給后續(xù)治療帶來(lái)很多困難（Monigomery RC，1998）。因此，休克與腎損傷的處理要綜合考慮各種因素。

1.3 疼痛

多數(shù)傷員有腎區(qū)或上腹部鈍痛，并可放射至同側(cè)肩部、背部和下腹部。多為腰部軟組織挫傷、腎包膜張力增高或尿液深入腎周組織刺激腹膜后神經(jīng)叢所引起。輸尿管內(nèi)存有血塊，可發(fā)生腎絞痛。尿液、血液流入腹腔或并發(fā)腹腔臟器損傷，可出現(xiàn)腹部脹氣、疼痛及腹膜刺激癥狀。

1.4 腫塊

腎創(chuàng)傷后可因血液和/或尿液溢出，存積于腎周形成痛性腫塊。若腎周筋膜完整，腫塊可局限；若腎周筋膜破裂，滲出的血液和尿液可沿著腹膜后間隙蔓延，形成不規(guī)則的彌漫性腫塊。腫塊的大小與出血量的大小和/或尿液外滲量的多少有關(guān)。若在治療過(guò)程中腫塊不斷的增大，且血紅蛋白持續(xù)下降，說(shuō)明有活動(dòng)性的出血。若傷后數(shù)日或數(shù)周后腫塊突然增大并出現(xiàn)休克，說(shuō)明有血栓的脫落、血塊溶解后繼發(fā)性出血或合并嚴(yán)重繼發(fā)感染，應(yīng)予以警惕。

1.5 腹膜炎癥狀

腎損傷出現(xiàn)腹膜炎時(shí)，除了考慮腹腔臟器損傷外，還應(yīng)考慮可能單純性腎損傷引起的腹膜炎，占25%～35%，其原因?yàn)椋孩倌I損傷后血液和/或尿液經(jīng)后腹膜滲入腹腔；②后腹膜破裂，血腫和（或）尿液破入腹腔。腹穿為常用手段，但假陽(yáng)性和假陰性率極高。因此，對(duì)于外傷急診的患者，僅依靠腹膜炎體征和腹穿抽出血性液，而行剖腹探查，可能會(huì)出現(xiàn)盲目探查腎臟情況，而盲目探查腎臟會(huì)導(dǎo)致腎切除率的增加。

1.6 合并傷

開(kāi)放性及閉合性腎損傷均有可能合并胸、腹臟器及脊柱、遠(yuǎn)處組織創(chuàng)傷。腎損傷越嚴(yán)重，合并傷的發(fā)生率就越高。最常見(jiàn)的合并傷順序?yàn)楦?4.3%、結(jié)腸25.4%、肺及胸膜19.6%、小腸18.6%、胃15.6%、脾14.7%、橫隔14.7%、十二指腸10.7%、胰腺9.8%、腸系膜9.8%、大血管損傷8.6%。有合并傷者，其臨床表現(xiàn)更為兇險(xiǎn)，常以所損傷臟器不同而有不同的臨床表現(xiàn)。合并肝、脾及大血管創(chuàng)傷者，以出血為主要表現(xiàn)；胃腸道創(chuàng)傷者以腹膜炎癥狀為主。因此，當(dāng)腎損傷的癥狀與嚴(yán)重復(fù)雜的臨床癥狀不相符時(shí)，應(yīng)考慮存在其他臟器創(chuàng)傷存在的可能。對(duì)腎損傷患者，應(yīng)全面系統(tǒng)地檢查和密切觀察是否有合并傷的存在，這對(duì)臨床醫(yī)師十分重要，因?yàn)楹喜悄I損傷病例死亡的主要原因。腎損傷合并腹腔臟器損傷被認(rèn)為是手術(shù)適應(yīng)癥，但近來(lái)趨向于采用非手術(shù)治療實(shí)質(zhì)性臟器損傷。

2 影像學(xué)檢查：指征及診斷

2.1 影像學(xué)檢查的指征

一般認(rèn)為，血尿的存在、程度和腎損傷的嚴(yán)重程度之間無(wú)直接的關(guān)系。在Ⅳ、Ⅴ級(jí)（美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)）腎損傷中，達(dá)18%的患者沒(méi)有血尿癥狀。

Miller KS et al認(rèn)為對(duì)可能的腎損傷行影像學(xué)檢查的適應(yīng)證包括開(kāi)放性肋腰部、腹部損傷，閉合性損傷出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿伴有休克，合并腹內(nèi)損傷、兒童損傷。作者回顧性分析了2254例腎損傷患者，發(fā)現(xiàn)在僅有鏡下血尿而無(wú)休克的病例中，只有不足0.2%為Ⅱ級(jí)以上腎損傷，而這些患者多合并其他損傷，在進(jìn)行腹內(nèi)臟器傷檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的腎損傷。因此，閉合性損傷患者出現(xiàn)鏡下血尿，如無(wú)休克，則幾乎全部為輕度腎損傷，不需要進(jìn)一步檢查，如果有休克則需行影像學(xué)檢查。穿透?jìng)颊撸橛腥魏纬潭鹊难蚨紤?yīng)行影像學(xué)檢查，Carroll和McAninch通過(guò)對(duì)50例腎臟穿透?jìng)幕颊叻治龊螅?7例僅有鏡下血尿，休克、血尿程度、穿透?jìng)诘奈恢谩⑼鈧男再|(zhì)很難對(duì)腎臟損傷的分級(jí)做出判斷。

傳統(tǒng)上，所有創(chuàng)傷后出現(xiàn)任何程度血尿的兒童都需要腎臟影像學(xué)檢查，但Morey等注意到腎損傷患兒如僅有較輕的鏡下血尿則一般為輕度傷，只有2%（11/548）的病例為較重的腎損傷。Brown et al通過(guò)對(duì)1200例腹部閉合性損傷的兒童的回顧性分析后也認(rèn)為，兒童閉合性損傷，鏡下血尿，無(wú)其他相關(guān)臟器的損傷，不需要影像學(xué)檢查的評(píng)估，因?yàn)樵谶@些患者中，明顯的腎損傷的存在是不可能的（Brown SL，2001）。但也存在不同的觀點(diǎn)，Stein通過(guò)對(duì)412例閉合性腹部損傷的兒童的回顧性分析后，認(rèn)為兒童患者，有閉合性腹部損傷的病史，任何程度的血尿，都應(yīng)行腹部和盆部CT，以對(duì)腎損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的分級(jí)和診斷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他腹內(nèi)臟器的相關(guān)損傷（Stein JP，1994）。綜上，對(duì)兒童可能存在的腎損傷，影像學(xué)檢查應(yīng)靈活運(yùn)用。

2.2 影像學(xué)檢查的選擇及評(píng)價(jià)：

2.2.1 靜脈尿路造影（IVU）

多年來(lái)，IVU是診斷腎損傷的重要方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)60%～85%。為避免貽誤治療時(shí)機(jī)，X線腹部平片及靜脈尿路造影應(yīng)一次檢查完成。IVU的目的是了解對(duì)側(cè)腎的情況，有無(wú)尿外滲及其程度，穿透?jìng)麜r(shí)傷道是否經(jīng)過(guò)腎臟。IVU確定有無(wú)腎損傷非常準(zhǔn)確，但對(duì)腎損傷程度的判斷則缺乏特異性與敏感性。Carp等認(rèn)為所有穿透性腎損傷及血壓不穩(wěn)定的閉合性腎損傷如需急診手術(shù)探查，在腎臟探查前，都應(yīng)進(jìn)行一次性大劑量IVU，避免腹部加壓檢查。然而，在剖腹探查之前，立即使用排泄性尿路造影來(lái)評(píng)價(jià)受傷的患者常常有很大限制，而且IVU對(duì)腎損傷正確診斷率為51.4%～66.7%，對(duì)腎周血腫的正確診斷率16.1%，對(duì)腎損傷程度的判斷缺乏特異性和敏感性。因此，Jansson等認(rèn)為造影劑檢查的適應(yīng)證：①腰腹部刀刺傷者；②鈍性損傷引起肉眼或鏡下血尿合并休克者。強(qiáng)調(diào)IVU表現(xiàn)為造影劑外溢或不顯影者，如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步行CT等檢查，如不穩(wěn)定，則需及時(shí)手術(shù)探查。但有一點(diǎn)已獲公認(rèn)，IVU正常則可排除重型腎損傷的可能，這對(duì)決定是否手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義。因此，IVU在國(guó)外仍作為腎損傷的首選檢查。

2.2.2 超聲顯像檢查

超聲顯像檢查快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，只要組織聲阻相差0.1%就可以顯示不同的反射波。因此，可從不同斷面動(dòng)態(tài)觀察臟器的細(xì)微變化，并基本上能反映腎損傷的程度及類(lèi)型，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肝脾等其他腹腔臟器的合并傷，90%的腎損傷可單靠超聲顯像作出診斷。超聲最有診斷價(jià)值的是腎周血腫、較大的假性動(dòng)脈瘤、尿外滲和尿性囊腫。腎損傷超聲顯像的特征為：①腎周出現(xiàn)液性無(wú)回聲區(qū)；②傷腎影擴(kuò)大；③腎實(shí)質(zhì)回聲不均勻；④集合系統(tǒng)移位；⑤腎被膜中斷。但超聲顯像的缺點(diǎn)是不易準(zhǔn)確判斷腎盂腎盞的損傷程度，不能了解傷腎和健腎功能情況。如果腹膜后血腫大，則不能準(zhǔn)確反映腎損傷的程度。B超亦不能區(qū)別尿外滲與新鮮血液外滲，不能確定腎蒂傷和節(jié)段性腎梗死。因此，B超在腎損傷的診斷中主要是起篩選作用。目前，B超在很多國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中仍常作為腎損傷常規(guī)或首選方法之一，但在國(guó)外文獻(xiàn)則很少作為常規(guī)和首選檢查。

2.2.3 電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）

CT現(xiàn)已成為診斷腎損傷的主要手段。CT掃描對(duì)確定腎裂傷、尿外滲、階段性腎實(shí)質(zhì)梗死、腹膜后血腫的位置大小及相關(guān)的腹內(nèi)臟器傷具有很高的敏感性和特異性，是腎損傷分級(jí)的最好檢查方法。腎動(dòng)脈閉塞及腎臟缺血在CT上表現(xiàn)為腎影衰減、變淡，腎皮質(zhì)外周有一增強(qiáng)邊緣稱(chēng)為“腎皮質(zhì)邊緣征”，腎動(dòng)脈分支破裂可見(jiàn)密度低的陰影區(qū)，基底向外、尖端朝向腎門(mén)。通常在傷后8h見(jiàn)到這種征象。新近使用的快速掃描及圖像重建的螺旋CT在靜脈推注對(duì)比劑后，分別攝2s～10min的動(dòng)脈期、早期皮質(zhì)、腎圖（靜脈期）及延遲像，可替代腎血管造影，更能顯示腎實(shí)質(zhì)和腎血管損傷的分級(jí)情況。CT可確定尿外滲及血腫范圍，顯示無(wú)活力的腎組織，了解傷腎和健腎功能情況，對(duì)腎損傷的定性診斷和分類(lèi)準(zhǔn)確率為100%，明顯優(yōu)于IVU和B超，且對(duì)確定治療方案具有重要指導(dǎo)意義。

2.2.4 腎動(dòng)脈造影

在疑有腎動(dòng)脈創(chuàng)傷或經(jīng)其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)傷腎無(wú)功能或無(wú)血運(yùn)時(shí)，腎動(dòng)脈造影具有特殊的價(jià)值。其能清晰顯示腎實(shí)質(zhì)及血管完整性的異常變化，獲得其他檢查方法所不能獲取的影像學(xué)依據(jù)，如腎蒂創(chuàng)傷、腎內(nèi)血管破裂或栓塞、腎實(shí)質(zhì)裂傷、包膜下或包膜外血腫，亦可診斷出血是否活動(dòng)，并結(jié)合介入放射學(xué)，對(duì)某些病例可做暫時(shí)性的止血，也可判斷傷腎中、晚期有無(wú)創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺、腎動(dòng)脈狹窄及腎萎縮等并發(fā)癥及后遺癥。該檢查操作程序較為復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查。

2.2.5 磁共振成像檢查（MRI）

可通過(guò)其冠狀面、矢狀面成像確定腎損傷的程度及范圍，明確腎周血腫的大小。MRI對(duì)局部缺血很敏感，能區(qū)別液體聚集的性質(zhì)，亦可判斷傷腎的生存能力及原已存在的腎臟疾病。對(duì)碘過(guò)敏或CT分級(jí)困難的病例，MRI具有更大的優(yōu)越性。但由于MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格相對(duì)昂貴，在腎損傷中的應(yīng)用較少。

3 分類(lèi)及分級(jí)

傷情分類(lèi)是確定治療原則的基礎(chǔ)，但腎損傷嚴(yán)重程度分級(jí)目前并沒(méi)有完全統(tǒng)一的意見(jiàn)。通常血尿程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度密切相關(guān)，但單純以血尿程度來(lái)判斷損傷輕重并不可靠，如腎蒂撕脫、粉碎性腎裂傷、腎盂廣泛裂傷或合并輸尿管斷裂者可無(wú)血尿。目前腎損傷的分級(jí)方法很多，比較公認(rèn)的有美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)（AAST）和Sargent分類(lèi)法。

根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：腎挫傷或包膜下血腫，無(wú)腎皮質(zhì)裂傷；Ⅱ級(jí)：腎周血腫局限在腹膜后間隙，或腎皮質(zhì)裂傷＜1.0cm，無(wú)尿外滲；Ⅲ級(jí)：腎皮質(zhì)裂傷＞1.0cm，無(wú)尿外滲；Ⅳ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界進(jìn)入集合系統(tǒng)，或主要的腎動(dòng)脈、腎靜脈損傷伴可控性出血；Ⅴ級(jí)：多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷。

Sargent分類(lèi)法：Ⅰ類(lèi)，腎挫傷：腎包膜未破，但可有包膜下小血腫，腎盞、腎盂無(wú)破裂；Ⅱ類(lèi)，腎破裂傷：腎臟斷裂涉及包膜，并可通向腎盞腎盂，可有尿外滲及腎周血腫，腰部可有腫塊；Ⅲ類(lèi)，腎碎裂傷：傷腎分裂成碎塊、斷裂或貫通，腎內(nèi)外出血，腰部有腫塊，可合并休克，合并傷嚴(yán)重；Ⅳ類(lèi)，腎蒂傷：腎蒂可穿孔、斷裂或血管內(nèi)膜破裂形成血栓。

4 治療方式的選擇

對(duì)重型腎損傷患者，尤其當(dāng)CT提示腎破裂嚴(yán)重，采用手術(shù)處理還是非手術(shù)治療，目前的意見(jiàn)并不完全統(tǒng)一。主張立即手術(shù)探查的理由是，早期修復(fù)破裂的腎臟，清除血腫，引流尿液較為容易，可減少繼發(fā)性出血及感染等并發(fā)癥。主張保守治療的理由是，大多數(shù)腎臟撕裂的組織血運(yùn)并未完全破壞，腎組織自身修復(fù)能力強(qiáng)，經(jīng)保守治療有望自行愈合。最大限度地保留腎臟組織是腎損傷治療的目標(biāo)。

5 手術(shù)指征及方式

B超、CT的普及，可以避免不必要的手術(shù)探查，增加保留腎臟的機(jī)會(huì)。手術(shù)探查有可能進(jìn)一步加重傷腎的損傷，而且可能導(dǎo)致腎臟切除。在保守治療病例中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，如有無(wú)法控制的休克、血尿持續(xù)加重、腰部腫塊迅速增大等情況，應(yīng)準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)探查，以保留腎臟或腎單位，從而減少并發(fā)癥或挽救生命。因此，對(duì)于腎損傷，把握腎探查指征尤顯重要。McAninch等指出，閉合性腎損傷只有1.9%需腎臟探查，而開(kāi)放性腎損傷中，約77.0%的腎臟槍傷及45.0%的腎刺傷需探查。Nash等報(bào)道2521例腎損傷，手術(shù)探查195例（202個(gè)腎單位），手術(shù)探查率7.7%；其中腎切除率12.9%，修復(fù)保腎71.9%，僅行探查15.1%。國(guó)內(nèi)手術(shù)探查率26.0%～56.0%，腎切除率44.0%～72.0%，與國(guó)外腎切除率相比，國(guó)內(nèi)處理腎損傷的腎保存率顯著低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。

腎損傷手術(shù)探查指征分為絕對(duì)指征和相對(duì)指征。絕對(duì)指征可通過(guò)臨床觀察做出判斷，而相對(duì)指征主要依賴(lài)影像學(xué)檢查。Carroll等認(rèn)為，絕對(duì)指征為持續(xù)性腎出血及擴(kuò)展的或搏動(dòng)性的腹膜后血腫，包括腎碎裂傷及腎蒂損傷等；Ⅳ級(jí)腎損傷并發(fā)嚴(yán)重腹腔內(nèi)臟損傷者；嚴(yán)重肉眼血尿進(jìn)行性加重伴血壓不斷下降者；雙側(cè)腎動(dòng)脈完全栓塞或孤立腎動(dòng)脈栓塞者。后者則需要進(jìn)行緊急探查和（或）腎血管重建術(shù)和（或）自體腎移植。相對(duì)指征：①壞死腎組織：壞死腎組織的鑒別主要依靠增強(qiáng)CT、B超和超聲造影。Husmann等發(fā)現(xiàn)腎裂傷引起腎實(shí)質(zhì)壞死較多（25%～50%），而行保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)82%。如同時(shí)存在腹內(nèi)臟器損傷，而不探查腎臟，則并發(fā)癥發(fā)生率更高。如行手術(shù)修補(bǔ)腎臟則并發(fā)癥發(fā)生率可自85%降至23%。McAninch等對(duì)腎損傷有較多壞死腎組織者果斷進(jìn)行腎探查并盡量保留腎組織，結(jié)果88%的腎臟可保留而并發(fā)癥低于10%。因此，對(duì)裂傷后腎實(shí)質(zhì)壞死較多（＞25%）則考慮腎探查。②尿外滲：尿外滲的影像學(xué)檢查主要依賴(lài)IVU、增強(qiáng)CT和超聲造影。尿外滲表明腎損傷較重，但尿外滲就其本身而言不需要手術(shù)探查，閉合性腎損傷后尿外滲大多可自行吸收。如持續(xù)尿外滲或出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)則需手術(shù)。腎盂輸尿管連接處損傷很少自愈，最好在損傷后即行手術(shù)修補(bǔ)。③腎動(dòng)脈栓塞：減速傷引起腎動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，繼而形成血栓，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血、壞死。盡早診斷和及時(shí)手術(shù)對(duì)挽救單側(cè)腎動(dòng)脈完全栓塞患者的腎臟至關(guān)重要。④穿透?jìng)簬缀跛械拈_(kāi)放性腎損傷都需要外科處理。但如果病情穩(wěn)定，影像學(xué)檢查確定腎損傷較輕且無(wú)腹內(nèi)臟器傷，則可行保守治療。Armenakas等總結(jié)腎臟穿刺上的治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果一半以上的患者經(jīng)非手術(shù)治療而治愈。⑤腹膜后血腫：腹膜后血腫的狀況主要在于CT、B超檢查。腹膜后血腫一般能吸收和纖維化，而對(duì)于腹膜后的特大血腫，雖然生命體征平穩(wěn)，但保守治療3～4d后，應(yīng)探查清除血凝塊，減少感染和避免腎固縮，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥——腎性高血壓的發(fā)生。

至于手術(shù)方式的選擇，有腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎臟套包術(shù)、自體腎移植術(shù)、腎血管修補(bǔ)或重建術(shù)、腎切除術(shù)。修補(bǔ)術(shù)適用于腎裂傷的范圍較局限，整個(gè)腎臟血液循環(huán)無(wú)明顯障礙者。腎部分切除術(shù)適用于腎的一極嚴(yán)重挫傷或一極腎組織已游離且無(wú)血運(yùn)，無(wú)保留價(jià)值，而其余組織無(wú)創(chuàng)傷或有裂傷但可以修補(bǔ)者。對(duì)腎臟嚴(yán)重粉碎傷或有多處裂傷，直接縫合修復(fù)困難，但整個(gè)腎臟血運(yùn)尚正常，或雙側(cè)嚴(yán)重腎創(chuàng)傷，或孤立腎嚴(yán)重創(chuàng)傷，或一側(cè)腎嚴(yán)重創(chuàng)傷而對(duì)側(cè)腎臟情況不明，必須保留傷腎者，可以采用腎臟套包術(shù)。腎蒂傷來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，對(duì)腎動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，內(nèi)膜下剝離及血栓形成者，必須切除內(nèi)膜受傷血管段，行血管吻合術(shù)。如受傷段血管較長(zhǎng)，切除后吻合困難，可行人造血管搭橋吻合。此類(lèi)手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后12h內(nèi)完成，如延遲至受傷18h后，手術(shù)修復(fù)已無(wú)實(shí)際意義。腎切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握切腎指征：①腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大量出血無(wú)法控制者；②嚴(yán)重腎蒂傷或腎血管破裂無(wú)法修補(bǔ)或重建者；③腎內(nèi)血管已有廣泛血栓形成者；④腎創(chuàng)傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血者。腎切除前，必須明確對(duì)側(cè)腎臟情況，在確定對(duì)側(cè)腎臟功能形態(tài)正常后，方可行傷腎切除。如系孤立腎或雙側(cè)腎損傷，應(yīng)千方百計(jì)保留傷腎，確實(shí)無(wú)法挽救時(shí)，方可切除，并在腎切除后及早進(jìn)行透析療法，不失時(shí)機(jī)地實(shí)行同種異體腎移植術(shù)。

6 預(yù)后及并發(fā)癥

腎損傷的預(yù)后與創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。輕度腎損傷者80%～90%可經(jīng)非手術(shù)治愈。死亡原因多因其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或傷后大出血，與腎臟本身多無(wú)直接的關(guān)系。其近期并發(fā)癥有腹膜后尿囊腫（urinoma）及殘余血腫并發(fā)感染及形成膿腫，需切開(kāi)引流。Husmann報(bào)道手術(shù)及保守治療后腎周尿性囊腫的發(fā)生率分別為23%和85%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有高血壓及腎積水。腎損傷后高血壓的發(fā)生率為1.4%～9.0%，其原因有腎損傷后供血不足、腎動(dòng)脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、腎周纖維化、瘢痕腎臟或腎萎縮等。中重度腎損傷后經(jīng)非手術(shù)治療或腎蒂傷經(jīng)手術(shù)治療而保留下來(lái)的腎臟，均為創(chuàng)傷后高血壓的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)。腎積水的原因多為創(chuàng)傷后腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄或輸尿管周?chē)尺B壓迫所致，需手術(shù)解除梗阻。其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有腎脂肪變性、腎周假性囊腫、腎盂腎炎、腎結(jié)石等，此外還有報(bào)道創(chuàng)傷后繼發(fā)癌。綜上，尤其對(duì)于中重度閉合性腎損傷，其隨訪十分重要。