老年人膽石癥28例手術(shù)治療體會(huì)

李建軍

廣東省佛山市南海區(qū)九江鎮(zhèn)醫(yī)院外科（528203）

隨著老齡化人口結(jié)構(gòu)到來，老年人膽石癥的發(fā)病也在增多。老年膽石癥患者并發(fā)病比較多，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等，患者病情比較復(fù)雜，并且此類患者的手術(shù)耐受力低，給臨床治療帶來難題。本文根據(jù)廣東省佛山市南海區(qū)九江鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)老年人膽石癥28例手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，探討老年人膽石癥的外科手術(shù)治療療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇廣東省佛山市南海區(qū)九江鎮(zhèn)醫(yī)院2005年1月至2009年1月老年性膽石癥患者手術(shù)治療28例，其中男11例，女17例，年齡60～79歲，平均年齡（64.7±8.6）歲，其中60～69歲20例，70～79歲8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者入院時(shí)均有不同程度的腹痛和腹部激惹征象。其中腹痛23例，伴有腹肌緊張7例，反跳痛9例，發(fā)熱8例，黃疸12例，休克1例。

1.3 結(jié)石所在部位

本組患者中，膽囊結(jié)石20例，其中合并膽囊息肉3例，膽囊萎縮1例，充滿型結(jié)石1例，膽囊頸部嵌頓結(jié)石1例，急性膽囊炎4例；膽總管結(jié)石8例，其中合并膽囊結(jié)石2例。

1.4 合并慢性疾病情況

本組患者中合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例，高血壓4例，糖尿病2例，慢性阻塞性肺病2例，其他疾病2例。

1.5 治療方法

在本組28例患者中，根據(jù)患者的具體病情、合并癥以及患者體質(zhì)情況，均行手術(shù)治療?；颊呷朐汉蠹唇o予抗炎、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂等支持治療。完善患者術(shù)前檢查，分析患者各臟器情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。其中急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)23例。單純膽囊切除16例；膽囊切除聯(lián)合膽總管探查10例，其中T管引流7例，膽腸吻合內(nèi)引流3例，奧狄括約肌成形術(shù)1例；膽囊造瘺1例；膽囊部分切除1例。

2 結(jié) 果

在本組患者中，治愈26例，占92.9%，好轉(zhuǎn)1例，占3.6%，死亡1例，占3.6%。死亡者因術(shù)前并發(fā)化膿性膽管炎術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

對(duì)于老年人膽石癥來說，膽石癥常與膽囊炎共同存在，往往并發(fā)結(jié)石

性膽囊炎，主要是急性發(fā)作和慢性炎癥表現(xiàn)。所以，在臨床的診斷中要注意這一臨床特點(diǎn)，要對(duì)患者進(jìn)行全面考慮，不可簡(jiǎn)單處理。對(duì)于老年人膽石癥來說，其臨床表現(xiàn)與老年人的特點(diǎn)有關(guān)系，老年人機(jī)體對(duì)刺激的反應(yīng)能力差，對(duì)疼痛感覺遲鈍，所以腹痛癥狀往往不典型，發(fā)熱癥狀也不典型，缺乏膽絞痛等典型癥狀，而有的患者即使出現(xiàn)了膽囊壞疽穿孔，臨床表現(xiàn)中也沒有顯著的腹肌緊張，所以臨床表現(xiàn)常常與實(shí)際病情不相符。在臨床診斷中，此類患者的血象和體溫升高不太明顯，往往會(huì)在診斷中忽視，待到患者出現(xiàn)了膽囊壞疽穿孔、急性彌漫性腹膜炎時(shí)，甚至出現(xiàn)休克時(shí)才引起臨床醫(yī)師重視，這樣就耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。故在臨床診斷時(shí)，如果患者腹痛不明顯或者無腹痛癥狀、體溫和白細(xì)胞也不增高，但是沒有證據(jù)可排除此病，此時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行全面考慮，詳細(xì)分析，不要忽視任何一個(gè)細(xì)節(jié)，然后做出正確診斷，以免造成誤診和延診[1]。

對(duì)于老年人膽石癥來說，患者病情多發(fā)展快，再加上老年人自身控制感染能力低下，而膽囊動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，常常發(fā)生粥樣硬化，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)石梗阻時(shí)，壓迫回流，導(dǎo)致膽囊出現(xiàn)充血水腫，甚至粘連等，此時(shí)膽囊功能喪失；對(duì)于老年人來說，其膽石癥的病史往往比較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，造成膽囊萎縮，局部發(fā)生粘連，膽囊三角的局部解剖關(guān)系模糊，在手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)誤傷，加大了手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

老年人膽石癥往往與其他慢性疾病并存，增加了手術(shù)治療的難度。研究發(fā)現(xiàn)，在合并癥中，以心腦血管病占首位，在這些合并癥中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病占多數(shù)。患者合并有心臟病、高血壓，在一般情況下，通過藥物治療，心臟病、高血壓可以控制，癥狀較輕，但是一旦麻醉，麻醉和術(shù)中易出現(xiàn)感覺異常或者意外；患者合并慢性阻塞性肺病，術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加；如果患者合并糖尿病，手術(shù)傷口不易愈合，也易感染[3]。所以，這些合并癥為外科治療帶來了困難，增加了手術(shù)難度。所以在手術(shù)前，要詳細(xì)給患者做體檢，詳細(xì)了解其病史，有效的控制相關(guān)內(nèi)科疾病，充分估計(jì)其危害性，對(duì)患者的重要臟器的功能情況做到全面了解，不可大意。

對(duì)于老年人膽石癥的治療，一般認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，如果擇期手術(shù)要考慮禁忌證等問題，總之要積極治療，病情較重、發(fā)展迅速的要盡早手術(shù)。根據(jù)本文的治療經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)病的前3d內(nèi)，如果經(jīng)過12～24h的保守治療患者病情沒有好轉(zhuǎn)，而患者的合并癥已經(jīng)控制，此時(shí)要盡快手術(shù)，不要錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。如果患者合并有糖尿病，就會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)和術(shù)后傷口感染的可能，所以在手術(shù)前要控制好血糖等，如果有心肌梗死病史，要考慮上次發(fā)作的時(shí)間等。

本組28例患者均行手術(shù)治療，在本組患者中，治愈26例，占92.9%，好轉(zhuǎn)1例，占3.6%，治療效果良好?？傊?，對(duì)于老年人膽石癥的治療，要充分考慮老年患者的病情特點(diǎn)，根據(jù)患者的特點(diǎn)采用手術(shù)治療或者保守治療。

[1] 張才榮.老年膽石癥的外科治療體會(huì)[J] .華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(6)：813.

[2] 馬強(qiáng)波,蒙慧君.73例老年人膽石癥外科治療臨床分析[J] .寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(12)：1141-1142.

[3] 王波.老年人膽囊炎、膽結(jié)石外科治療體會(huì)[J] .實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(8)：2246-2247.