腔鏡輔助小切口手術治療甲狀腺功能亢進癥圍手術期處理

段建軍

湖南省祁陽縣人民醫(yī)院普外科（426100）

甲狀腺功能亢進是一種臨床常見病，外科手術治療甲狀腺功能亢進癥具有療效確切、不易復發(fā)等優(yōu)點[1]，只要重視圍手術期的處理，可以明顯降低手術并發(fā)癥，達到滿意效果。湖南省祁陽縣人民醫(yī)院自2008年4月至2009年4月以來開展腔鏡輔助小切口手術治療甲狀腺功能亢進癥共計39例，我們對其進行了術后回訪，效果良好，現(xiàn)就其圍手術期處理分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本組 39例中男性8例，女性31例，年齡16～55歲，平均（43.70±7.44歲，其中腺葉部分切除術12例，腺葉大部分切除術11例，腺葉切除術86例，腺葉加峽部加對側腺葉部分切除術13例。病理類型：結節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺腺瘤9例。

1.2 手術方法

全麻插管，于胸骨上凹上方2cm處正中5～6cm的弧形橫切口，充分暴露患側甲狀腺，切除甲狀腺腫瘤。用蚊氏鉗、直角鉗游離切口上下組織及皮瓣后，于頸前肌下層次稍做鈍性分離后用皮膚拉鉤上提建腔，然后插入內鏡分別置入超聲刀和鈍頭吸引器，用超聲刀和鈍頭吸引器鈍性分離，切開筋膜，暴露甲狀腺上級并分離處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動脈和下動脈，分離并切開峽部，切除甲狀腺大部或者全部，從切口取出甲狀腺并立即送冰凍病理檢查。置引流管后關閉切口。術后8h即可下床活動，12h進流質，術后根據(jù)引流情況48～72h 可去除引流管。

1.3 觀察指標

觀察和記錄術中出血、手術時間、引流管引流量，觀察患者發(fā)聲及飲水有無嗆咳等情況以及術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，結果以百分比對數(shù)據(jù)進行描述。

2 結 果

39例患者手術均獲成功，最短手術時間為63min，最長為112min，平均為（92.02±32.20）min。出血量為（33.05±18.33）mL。全部術后12h進冷流質，無不良反應，28例12h后下床活動，11例患者24h后下床活動，切口均Ⅰ期愈合（7.1±1.9）d拆線。術后出現(xiàn)聲音嘶啞2例，術后3～4個月均恢復；甲狀腺功能減低1例，治療后好轉；未出現(xiàn)甲狀腺危象，術后病檢未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，無1例行甲狀腺二次手術。

3 討 論

甲狀腺功能亢進癥往往具有以下特點[2,3]：①機體的代謝率特別高，身體消瘦，生理功能過度亢奮導致恢復能力欠佳；②甲狀腺彌漫性腫大，腺泡增生明顯，出現(xiàn)淋巴細胞侵潤，并與周圍血管和神經(jīng)組織粘連，使得手術難度加大；③甲狀腺功能亢進患者都存在程度不同的并存病，尤以內分泌、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病居多。復雜的多系統(tǒng)并發(fā)癥導致的器官功能下降，生理功能降低，是患者手術并發(fā)癥高和恢復困難的重要影響因素之一。因此注意圍手術期的處理對于患者的恢復有積極的意義。

3.1 術前處理

甲狀腺功能亢進患者術前并發(fā)癥多，手術危險性大，因此術前我們對患者進行全面細致的檢查，發(fā)現(xiàn)患者的并存疾病，積極治療使患者術前能夠得到盡快有效的處理，使患者的身體狀況處于最佳狀態(tài)，能夠達到耐受麻醉和手術的要求[4]。①基礎代謝率高是甲狀腺功能亢進患者的典型癥狀，我們給予患者他巴唑20mg/d口服，用以控制患者的甲狀腺功能亢進癥狀；他巴唑是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，并且對甲狀腺淋巴細胞有重要免疫作用。②碘劑能阻滯甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素的釋放，從而使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低，腺體因此縮小變硬，固有利于手術切除甲狀腺。術前l(fā)0d開始口服Logol液（1%復方碘溶液），3次/d，首次3滴，以后每天增加1滴，至10滴/次維持，至手術前1d。③甲狀腺功能亢進患者因交感神經(jīng)興奮易致心跳加快，我們在術前測患者心率，＞90次/min者加服普萘洛爾10mg，Q8h，使心率控制在80次/min左右，術前1h舌下含化普萘洛爾10mg。

3.2 手術時間的選擇[5]

術前予碘劑及其他藥物后，觀察病情，待甲狀腺功能亢進癥狀得到基本控制，表現(xiàn)為：患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體質量增加，脈率穩(wěn)定在90次/min以下，早、中、晚脈率波動不超過10次/min，T3、T4水平定在正常范圍。同時應參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復正常等，常是適當手術時機的重要標志。

3.3 術中操作要點

甲狀腺術中處理至關重要，和術后并發(fā)癥的發(fā)生有關。甲狀腺手術只要術中仔細操作，掌握關鍵，可以減少術后并發(fā)癥，所以手術中應重點控制以下方面。①術中處理甲狀腺上、下動脈避免損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)是手術的關鍵；甲狀腺背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈分支交叉處至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處的區(qū)域稱為“甲狀腺危險區(qū)”[6]，以甲狀腺下動脈為標志，沿甲狀腺下動脈進入甲狀腺下動脈（上邊）、頸動脈（側邊）、氣管解剖三角，于其結締組織內尋找喉返神經(jīng)，將其暴露可避免損傷喉返神經(jīng)[7]。②術中甲狀腺切除的多少與術后甲狀腺功能亢進的復發(fā)率和甲狀腺功能減低的發(fā)生密切相關。我們嚴格堅持術中殘留雙側甲狀腺各拇指大小，腺體切除過少容易引起復發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下[8]。③手術中對于甲狀腺腫大較重的患者，結合術前的檢查，對于合并和懷疑氣管軟化患者行全麻插管，常規(guī)行氣管懸吊術，固定線結扎于切口周圍皮膚，可以有效的預防術后呼吸困難的發(fā)生[9]。

3.4 術后并發(fā)癥的防治

術后并發(fā)癥是手術質量的延續(xù)，是患者康復的有力保證，加強術后并發(fā)癥的預防性治療，能夠防止惡性并發(fā)癥的發(fā)生。①甲狀腺危象是甲狀腺手術后最嚴重的并發(fā)癥，是導致手術后死亡的主要因素之一，目前機制尚未明確，但常認為是手術時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進入血液中的結果。我們采用預防性治療，用普萘洛爾5mg，加入5%葡萄糖液100mL靜脈滴注，在我們觀察的患者中，無1例并發(fā)甲狀腺危險的患者。②手足搐搦的可能原因是，甲狀旁腺誤被一并切除，甲狀旁腺挫傷或其血液供應受累時，都可引起甲狀旁腺功能不足而導致搐搦的發(fā)生。我們采用葡萄糖酸鈣和維生素D2聯(lián)合口服的辦法，以促使鈣劑在腸道吸收，提高血鈣水平，而降低神經(jīng)、肌肉的應激。

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