從40例肺結核住院患者痰培結果談醫(yī)院獲得性肺炎的防治

陳俊娥

遼寧省本溪市傳染病醫(yī)院（117003）

肺結核患者由于肺部的病理變化及抵抗力降低易合并普通細菌感染，而醫(yī)院獲得性肺炎在院內感染中占首位。由于病原體不明確不能采取針對性治療，也造成患者死亡，現(xiàn)將本溪市傳染病醫(yī)院近期住院40例肺結核并發(fā)肺炎者痰菌普通培養(yǎng)陽性結果及藥敏情況進行統(tǒng)計分析如下。

1 資料與方法

1.1 抽取近期肺結核住院患者40例，男32例，女8例，年齡在35～78歲，平均年齡56歲。復治肺結核33例，初治7例。癥狀：均有咳嗽咯痰，不同程度的發(fā)熱、胸痛。查體肺部有干濕音，肺炎變體征。并發(fā)癥：矽肺16例、糖尿病5例中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，慢性肝病2例。

1.2 輔助檢查

痰結核菌涂片陽性12例，血細胞分析，白細胞均增高，淋巴細胞均增高；胸部X線片肺內原有1個或數(shù)個結核病灶外，有新的炎性病變。

1.3 培養(yǎng)方法

采用痰液培養(yǎng)法收集標本，于清晨生理鹽水漱口，然后用力深咳，留取標本于無菌盒內送檢。在獲得痰標本后立即送檢并進行合格痰菌的篩選及培養(yǎng)。

2 結 果

革蘭陰性桿菌26例占65%，其中腸桿菌9例占22.5%，克雷伯菌7例占17.5%，沙雷菌6例占15%，銅綠假單胞菌4例占10%；革蘭陽性菌9例，占22.5%，其中鏈球菌6例占15%，金黃色葡萄球菌3例占7.5%；真菌3例占7.5%；其他菌2例占5%。

3 討 論

3.1 本組痰培養(yǎng)結果表明了革蘭陰性菌感染占到65%，革蘭陽性菌22.5%。真菌及其他菌占12.5%，且均診斷為醫(yī)院內獲得性肺炎，符合文獻報道醫(yī)院獲得性肺炎主要菌群為革蘭陰性菌。其感染者病情較重，抗菌素耐藥高，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的病死率為20%～60%?？梢娽t(yī)院內獲得性肺炎已是臨床上的嚴重問題，特別是原發(fā)病是肺部疾病患者。

3.2 醫(yī)院內獲得性肺炎常發(fā)生于有危險因素的患者，美國國家醫(yī)院感染檢測組織體系將下列因素列為院內肺炎的高危患病因素：氣管插管和機械通氣、胸腹部手術昏迷（尤其是閉合性顱腦損傷者）、大量誤吸、患有慢性阻塞性肺疾病及高齡者。其他危險因素有呼吸機管道更換不及時、秋冬季節(jié)、應激性潰瘍出血、預防性制酸劑、留置胃管、抗生素使用、嚴重創(chuàng)傷及近期內纖支鏡檢查等。本組資料顯示，發(fā)病的誘因為：①40例患者以肺結核收入院，需長期使用INH、RFP、SM及卡那霉素等或其他抗生素治療，易造成菌群失調，破壞人體的微生態(tài)平衡使細胞普遍而迅速產(chǎn)生耐藥性。②多數(shù)病例肺部病灶廣泛，肺組織損傷較重，加上肺結核病慢性消耗機體抵抗力下降，易造成肺部感染。③特別是合并糖尿病、肝炎、矽肺肺癌等其他雜癥后機體免疫功能和抵抗力明顯下降，及易造成肺部感染。④本組年齡較大，病使較長，并發(fā)癥多，住院時間長，病房條件差，增加了該肺炎的感染機會。

3.3 鑒于例數(shù)和條件本文未對醫(yī)院獲得性肺炎感染菌中革蘭陰性菌做系統(tǒng)的分類比較。

3.4 根據(jù)藥敏結果顯示，革蘭陰性菌對青霉素族耐藥率高達90%以上，對一代頭孢中頭孢氨芐，頭孢唑啉的耐藥率分別為66.5%和57%，對三代頭孢的頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢噻肟的耐藥率分別為26%、31.6%、15.5%。而對喹諾酮類及氨基苷類抗生素較敏感。革蘭陽性菌對萬古霉素高敏，對頭孢噻吩、頭孢呋新中敏，其他抗生素耐藥率高達50%以上，提示該菌較高的耐藥性，尤其近年來革蘭陽性菌在醫(yī)院獲得性感染中有增加的趨勢，更給臨床治療帶來極大的困難。分析原因肺結核患者肺內存在基礎病變，免疫力低下，特別是復治患者并發(fā)癥多，而且臨床工作中對肺結核患者合并肺內感染的診斷標準掌握不夠嚴格，不能規(guī)范使用青霉素，一代頭孢等抑制革蘭陽性菌的藥物，使革蘭陰性菌成為醫(yī)院內下呼吸道感染的主要病原體。同時我們不能忽視真菌感染在我院肺結核合并下呼吸道感染患者中的比例，本組病例有3例培養(yǎng)出真菌占12.5%，主要為白色念球菌，肺結核患者營養(yǎng)差，患者長期應用利福平（該藥為廣譜抗生素），反復使用抗生素，部分病例存在使用激素，這些因素導致肺結核患者對真菌易感，要引起足夠重視。3.5 呼吸道感染治療失敗的重要原因為病原體不明確，不能采取針對性治療，所以臨床醫(yī)師要重視呼吸道感染的病原學檢查。檢查方法一般從簡單到復雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)。要根據(jù)臨床情況采集適當?shù)臉吮具x擇有關的檢查，并應進行復查。采集標本和檢測操作要嚴格規(guī)范，檢查結果要結合臨床進行綜合判斷。為了防止細菌產(chǎn)生耐藥性，必須在醫(yī)務人員中普及合理應用抗生素的知識，杜絕不合理用藥，根據(jù)培養(yǎng)結果及藥敏試驗，選擇有效抗菌藥物。3.6 減輕或擺脫肺結核住院患者獲得性肺炎高發(fā)病例，高病死率和高醫(yī)療資源消耗給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來的沉重負擔，關鍵在于預防。醫(yī)護人員嚴格無菌操作，避免交叉感染，置患者于半臥位以減少口咽部分泌物吸入，防治應激性潰瘍以硫糖鋁代替H2受體阻滯劑、抗酸劑，呼吸機氣路設計的改善，提倡經(jīng)口插管等措施均能有效降低該病的發(fā)病率等。新技術和新方法是控制醫(yī)院感染的重要手段，但根本保證仍在于加強管理以及強化醫(yī)院感染控制課程的再教育，并切實付諸實踐。